尿蛋白高一定是糖肾吗？这几种情况要警惕其他肾病
糖尿病和蛋白尿同时出现，就一定是糖尿病肾病吗？未必。糖尿病肾病鉴别是精准治疗的第一步。该鉴别告诉我们，糖尿病合并蛋白尿有几种可能：一是典型的糖尿病肾病，二是糖尿病合并其他类型的肾病，比如IgA肾病、膜性肾病等。该鉴别一旦出错，治疗方案就会南辕北辙——用错了药、耽误了病，后果很严重。糖尿病肾病鉴别的核心是找到糖尿病的“痕迹”——如果眼底检查发现糖尿病视网膜病变，且符合典型糖肾发展规律，多半就是糖肾；如果缺少眼底病变、尿中有红细胞管型、蛋白尿快速增加，就要警惕不是糖肾。糖尿病肾病的鉴别必须在治疗开始前完成，因为二者用药完全不同，弄错了会耽误病情。
典型表现让糖尿病肾病鉴别有迹可循
糖尿病肾病鉴别首先要看清典型糖尿病肾病的面貌。典型的糖肾有明确的轨迹：先有多年糖尿病史（通常5-10年以上），然后出现微量白蛋白尿，逐渐发展到大量蛋白尿，肾功能从亢进走向衰退。糖尿病肾病的鉴别中，如果患者符合这个轨迹，并且眼底检查发现有糖尿病视网膜病变，基本可以按糖肾处理。糖尿病肾病鉴别还发现，典型糖肾的蛋白尿通常不伴肉眼血尿，尿沉渣中也没有红细胞管型。该鉴别的意义在于——符合典型特征的患者无需肾穿刺即可启动治疗，避免了有创检查的风险和费用。但糖尿病肾病的鉴别提醒，一旦患者表现出非典型特征，就必须怀疑是不是其他肾病，这时候不能图省事，必须做进一步检查。
哪些情况要警惕不是糖肾——糖尿病肾病鉴别的警报信号
糖尿病肾病鉴别中如果出现以下“警报”，就要高度怀疑不是单纯的糖尿病肾病。眼底检查没有发现糖尿病视网膜病变，这是糖尿病肾病鉴别中最常用的排他线索——糖肾和视网膜病变同属微血管病变，通常同步出现，有糖肾没有眼病，不符合常理。尿沉渣中发现红细胞管型、畸形红细胞或白细胞管型，提示可能是肾小球肾炎而非糖肾。蛋白尿在不到1-2年内快速增多超过5-10倍，或者肾小球滤过率每年下降超过5ml/min，该鉴别认为这种速度不像糖肾的慢病程。如果体检报告显示在糖尿病确诊之前就已经有蛋白尿，说明肾病在前、糖尿病在后，当然不是糖肾。1型糖尿病发病5年内就出现大量蛋白尿，糖尿病肾病鉴别同样认为不符合糖肾的“潜伏期”规律。出现以上任何一种情况，糖尿病肾病的鉴别都建议做肾穿刺确诊。
病情轻重判断的三大维度
糖尿病肾病鉴别完成后，接下来是病情轻重判断。病情轻重判断从三个维度入手：蛋白尿多少、肾功能好坏、病理轻重。蛋白尿是病情轻重判断的第一个维度——微量白蛋白尿（30-300mg/天）属于早期，大量蛋白尿（＞3.5g/天）属于严重。肾功能是病情轻重判断的第二个维度——CKD1-2期偏早、3b-4期偏晚、5期尿毒症。值得特别注意的是，早期糖肾可能出现肾小球滤过率异常升高，这是高滤过状态的表现，不是好事。病理是病情轻重判断的第三个维度，需要通过肾穿刺明确，分级越高病情越重。该管理强调，三个维度中任何一个严重都说明病情不轻，多个严重则进展更快。病情轻重判断的最大价值在于告诉患者：现在是什么阶段、还能不能逆转、需要多努力。
致病高危与评估手段
该管理中，致病高危因素决定了损伤速度。长期高血糖是核心致病高危因素，持续侵蚀肾小球滤过网；高血压是另一个致病高危因素，约三分之二的糖尿病患者合并高血压，两者叠加加速肾小球硬化。高血脂和吸烟也是致病高危因素，吸烟使冠心病风险增加54%。该管理的核心评估手段是尿白蛋白/肌酐比和肾小球滤过率动态监测。评估手段中尿白蛋白/肌酐比反映滤网破损程度，肾小球滤过率反映工作效率。该管理要求所有糖尿病患者每年至少做一次这两项评估手段，早发现才能早干预。
糖尿病肾病鉴别和病情轻重判断是糖友必须掌握的认知。该鉴别避免误诊，病情轻重判断明确方向，致病高危锁定靶点，评估手段动态追踪。四者结合，才能把糖肾管住。
