骨质疏松为何盯上糖尿病患者？骨密度正常也会骨折
骨质疏松症和糖尿病均为老年人高发疾病，两者伴发非常常见。流行病学资料显示，我国糖尿病患病率正逐渐增加，目前估计有超过1亿糖尿病患者，近5亿糖尿病前期人群。而根据2006年调查估算，我国50岁以上人群中约有6944万人患有骨质疏松症，近2.1亿人为低骨量状态。骨折是骨质疏松症的重要结局，其中髋部骨折危害极为严重——患者不仅生活质量急剧下降，死亡率也显著升高。然而，目前我们对骨质疏松和糖尿病的重视程度均不够。调查发现，2007至2008年我国糖尿病患病率为9.7%，其中60.7%未得到诊断；2010年糖尿病患病率为11.6%，仅25.8%接受了治疗。同时，多项回顾性研究发现，我国骨折人群的骨质疏松诊断率和治疗率均较低。早在1948年，Albright和Reifenstein就发现糖尿病可伴有骨量丢失和骨质疏松。糖尿病患者若并发骨质疏松，无疑是雪上加霜。因此，骨质疏松症，特别是骨质疏松性骨折，是糖尿病患者面临的一个重要健康问题。本文结合北京协和医院夏维波教授的精彩课程，系统梳理骨质疏松与糖尿病的关联及治疗策略。
糖尿病患者的骨量：T1DM骨量低，T2DM骨密度不低却骨折风险高
研究显示，儿童和青春期的1型糖尿病患者骨量明显低于同龄正常人，成人1型糖尿病患者骨量也偏低。1型糖尿病可能早期影响峰值骨量，之后主要影响骨量的丢失和平衡。而2型糖尿病则呈现不同的特点——多项研究表明，无论腰椎、股骨颈还是全髋，2型糖尿病患者骨密度似乎较正常人增加，且与HbA1c呈负相关。然而，骨密度增加并不意味着骨折风险降低。鹿特丹研究发现，2型糖尿病患者股骨颈和腰椎的骨密度明显增加，但骨折危险性增加1.69倍。WHI研究也显示，糖尿病患者腰椎和股颈骨密度增加，但骨折风险并未降低。
糖尿病患者的骨折风险：T1DM增12倍，T2DM增约2倍
多项研究发现，1型糖尿病患者肱骨近端和髋部骨折风险均显著增加，绝经后1型糖尿病患者骨折风险甚至增加12倍。2型糖尿病患者骨折风险同样增加。夏维波教授团队开展的PK-VF前瞻性随访研究，对北京地区绝经后女性进行了5年随访。结果发现，无论校正何种因素，2型糖尿病组的骨折风险是非糖尿病组的2倍左右。进一步研究发现，中国绝经后非肥胖2型糖尿病患者，虽骨密度不低，但骨骼微结构明显破坏，骨转换受抑制，这是骨折风险增加的重要原因。
糖尿病导致骨质疏松的机理
糖尿病发生骨质疏松和骨折的机理尚未完全阐明，可能涉及多方面。长期高血糖导致的糖基化终末产物直接结合在胶原上，引起胶原异常，损害骨骼质量。胰岛素缺乏导致成骨细胞障碍和骨转换下降，骨形成减少。无论1型还是2型糖尿病，都存在炎症状态，可能促进破骨细胞活动。糖尿病还可能存在大量利尿，导致钙质流失。这些因素共同作用，使糖尿病患者骨质量下降，骨折风险升高。
糖尿病骨质疏松的治疗策略
糖尿病患者需进行良好的血糖控制并全面达标，预防和治疗并发症，防止跌倒。降糖药物方面，胰岛素有促合成作用，可能对骨骼有正性作用；二甲双胍可能促进骨形成；而噻唑烷二酮类可能抑制骨形成，对骨代谢不利。荟萃分析发现DPP-4抑制剂不仅不增加骨折风险，反而使骨折风险降低。在骨质疏松治疗方面，改变不良生活方式（戒烟、少饮酒、适当体力活动）和药物治疗是两大策略。钙剂和维生素D是骨健康的基本补充剂。抗骨质疏松药物主要包括抑制骨吸收的药物（双磷酸盐、SERMS、降钙素、雌激素）和促进骨形成的药物（PTH等）。糖尿病合并骨质疏松的患者，需在控制血糖的同时，积极进行骨质疏松的规范治疗。
