慢性胰腺炎如何诊治？ERCP在胰管结石中的应用

慢性胰腺炎是一种由遗传、环境等因素引起的胰腺组织进行性慢性炎症性疾病，以反复发作的上腹部疼痛、胰腺内外分泌功能不全为主要表现，可伴有胰管结石、胰管狭窄、胰腺假性囊肿等并发症。慢性胰腺炎呈慢性进展性，早期可无明显症状，持续进展者多有胰腺内外分泌不全，部分可转为胰腺癌。慢性胰腺炎的治疗是内科、外科、消化内镜、麻醉疼痛及营养等多学科的综合治疗，临床上通常采用MEES阶梯治疗模式，即药物-体外碎石-内镜-手术。ERCP是诊治慢性胰腺炎的重要手段，可安全有效地解除胰管梗阻、改善胰管狭窄、清除胰管结石。本文结合一例慢性胰腺炎合并胰腺不全分裂、胰管扭曲扩张及多发结石的ERCP诊治过程，系统梳理慢性胰腺炎的诊断要点、临床表现及内镜治疗策略。

慢性胰腺炎的诊断标准与临床表现

慢性胰腺炎的诊断需结合主要和次要依据。主要诊断依据包括影像学典型表现和病理学典型改变，满足其中一项即可确诊。次要诊断依据包括反复发作上腹痛、血淀粉酶异常、胰腺外分泌功能不全表现、胰腺内分泌功能不全表现、基因检测发现致病突变及大量饮酒史。影像学或组织学呈不典型表现，同时次要诊断依据至少满足2项亦可确诊，这一诊断标准为临床医生提供了明确的操作框架。

影像学特征性表现方面，典型特征包括胰管结石、分布于全胰腺的多发钙化、ERCP显示主胰管不规则扩张和全胰腺散在不同程度的分支胰管不规则扩张，以及主胰管完全或部分梗阻伴上游胰管不规则扩张。不典型表现包括MRCP显示主胰管不规则扩张、CT显示主胰管全程不规则扩张伴胰腺形态改变、超声内镜显示胰腺内高回声病变等。组织学特征性表现为胰腺外分泌实质减少伴不规则纤维化。在诊断实践中，超声内镜对于早期慢性胰腺炎的诊断具有独特价值，可发现CT或MRI难以显示的细微改变。

慢性胰腺炎的临床表现多样。典型表现为反复发作的上腹部疼痛，可向背部放射，常在进食或饮酒后加重。随着病情进展，胰腺外分泌功能减退可导致脂肪泻、腹胀、体重下降等表现；内分泌功能受损可表现为血糖升高甚至糖尿病。值得注意的是，部分慢性胰腺炎患者早期可无明显症状。本文所述53岁男性患者20年前行胆囊切除术，糖尿病病史4年，但无明显腹痛、脂肪泻等典型表现，仅以血糖控制不佳伴胰管扩张、结石就诊，提示临床医生需关注慢性胰腺炎的不典型表现，避免因缺乏典型腹痛而延误诊断。

该病例的影像学诊断依据

该患者术前影像学检查为慢性胰腺炎的诊断提供了充分依据。腹部CT提示胰腺多发高密度影，符合胰管结石的典型表现。增强磁共振及MRCP显示胰腺萎缩、胰管扭曲扩张，进一步支持慢性胰腺炎的诊断。超声内镜见胰腺实质回声欠均匀、多发点状及条索样高回声，胰管扩张内见高回声团块伴声影，这些发现符合慢性胰腺炎的影像学诊断标准。上述检查的综合应用，使该患者在缺乏典型腹痛表现的情况下仍获得了明确诊断。

ERCP在慢性胰腺炎治疗中的应用

慢性胰腺炎的治疗遵循MEES阶梯模式，ERCP是内镜治疗的核心手段，主要适应证为胰管结石、胰管狭窄、胰腺假性囊肿和胆管狭窄。伴有主胰管狭窄者，治疗原则为解除狭窄、充分引流胰液，ERCP胰管支架置入是最主要的治疗方法，辅以胰管括约肌切开、狭窄扩张等操作。

该病例存在胰腺不全分裂、胰管扭曲扩张及多发结石，ERCP操作难度极大。首次ERCP主乳头反复试插难以进入胰管，予预切开后胆管显影，但胰管仍难以通过。第二次从主、副乳头反复试插仍无法深入体尾段。第三次改变策略，从主乳头插管超选入副乳头方向，成功使导丝联通主副乳头，针状刀预切开副乳头后，沿联通导丝置入新导丝并逐步退出联通导丝，导丝超选进入体尾段主胰管，造影显示胰管扭曲不规则、间断扩张及狭窄，经扩张探条扩张后成功置入7Fr×7cm塑料支架，支架位置良好，见浑浊胰液流入肠腔。

慢性胰腺炎ERCP治疗的操作要点与启示

该病例对内镜操作技术要求极高，提供了几点重要启示。主副乳头插管困难可能与慢性胰腺炎导致乳头慢性炎症水肿充血有关，胰管扭曲及结石进一步增加了插管难度。胰腺不全分裂使主乳头头段胰管与体尾段胰管折角增大，需辅助预切开，难度和风险明显增加。导丝联通主副乳头后进行逆向对接，对内镜操控能力要求极高，需充分发挥空间想象力。该病例再次证实，即便存在胰腺分裂、胰管扭曲、多发结石等高难度因素，通过精细操作和策略调整，ERCP仍可成功完成。

总之，慢性胰腺炎的诊治需要多学科协作，ERCP在解除胰管梗阻、改善狭窄、清除结石中发挥着不可替代的作用。面对复杂病例，术者需具备高超的操作技巧和灵活的应变能力，充分评估解剖变异和病变特点，制定个体化的内镜治疗方案，方能实现最佳治疗效果。