怀疑急性胰腺炎？详解CT、MRI检查与并发症

急性胰腺炎是急诊科最常见的消化系统急症之一，近年来我国发病率呈持续上升态势。临床统计资料显示，约80%至85%的急性胰腺炎患者为轻症，病程呈自限性，病死率不足1%至3%；但仍有约20%的患者可发展为重症，病死率可高达13%至35%。急性胰腺炎起病急、进展快，其诊断、鉴别诊断及影像检查的合理选择，直接关系到并发症的防控与治疗成败。急性胰腺炎的常见病因包括胆道疾病、高脂血症和饮酒，近年高脂血症性胰腺炎占比已跃升至25.6%。本文结合最新共识，从临床表现、诊断标准、影像检查策略到局部与全身并发症，系统梳理急性胰腺炎的诊断与检查要点。

急性胰腺炎的临床表现与诊断标准

急性胰腺炎的典型表现以腹痛为核心。疼痛常突然发作，30分钟内达高峰，多与饱餐或酗酒有关，呈钝痛或锐痛，持久而剧烈，以上腹部最多见，可向背部放射，通常持续24小时以上不缓解。伴随表现包括恶心、呕吐、腹胀、黄疸、发热及神志改变。体格检查方面，轻型患者呈上腹部深压痛及轻度肌紧张；重型患者可出现腹膜炎表现，甚至Grey-Turner征、Cullen征。上述表现为急性胰腺炎的诊断提供重要临床线索。

诊断急性胰腺炎需至少符合以下三项标准中的两项：与发病一致的急性腹痛；血清淀粉酶和/或脂肪酶大于正常值上限的3倍；腹部影像检查显示胰腺水肿、坏死或胰周渗出积液。血清脂肪酶被认为是比淀粉酶更可靠的诊断标志物，高脂血症性胰腺炎患者因血脂容积效应可出现血、尿淀粉酶假性正常，此时脂肪酶诊断价值更高。

急性胰腺炎的影像检查如何选择？

入院时应先行超声检查明确胆道病因，超声下急性胰腺炎的典型表现包括胰腺体积弥漫性增大、内部回声减低、周围界限不清等。当诊断存疑时，CT优于超声，尤其在与其他急腹症鉴别方面优势明显。首次增强CT评估的最佳时间为发病后72至96小时，改良的CT严重指数评分有助于评估急性胰腺炎的严重程度。

对于病因不明的患者，应考虑磁共振胰胆管造影或超声内镜检查以筛查隐匿性胆总管结石。对于危重患者、症状不典型者、怀疑合并感染者及临床状态明显恶化的坏死性胰腺炎患者，应在症状出现48至72小时后完善腹盆增强CT和腹部MRI加MRCP检查。弥散加权成像可区分水肿性和坏死性胰腺炎、无菌坏死和感染坏死胰腺炎，MRI还有助于判断胰腺坏死的状态。

急性胰腺炎的局部并发症

急性胰周液体积聚为均匀的没有壁的胰腺周围液体积聚，通常会自发消退，若持续4至6周以上可演变为具有清晰壁的假性囊肿。胰腺假性囊肿是周围有清晰壁的液体聚集物，不含固体物质，通常发生在胰腺炎后4周以上，表现为薄壁、圆形或椭圆形的囊性病变。急性坏死物积聚指胰腺和胰腺周围组织急性坏死，无明确组织壁，常出现在发病后2至3周，影像上显示固体或半固体。包裹性坏死在发病大约4周后形成，形状不规则，壁厚且不规则，内部有液体、坏死物质和脂肪组织的混合物，是区别假性囊肿和包裹性坏死的重要特点。以上每种局部并发症均分为感染性和无菌性两种情况，及早通过影像检查明确诊断对治疗决策至关重要。

急性胰腺炎的全身并发症

重症急性胰腺炎并发脓毒症时，病死率升高50%至80%，序贯器官衰竭评分大于等于2分可作为脓毒症的临床判断标准。并发急性呼吸窘迫综合征时，病死率急剧升高至50%以上，需采用肺保护通气策略。器官功能衰竭根据Marshall评分评估，任一器官评分大于等于2分即定义为器官功能衰竭，超过48小时为持续性器官衰竭，需转入ICU。腹腔内高压和腹腔间隔综合征方面，膀胱压间接测定腹内压，持续或反复大于12毫米汞柱定义为腹腔内高压，分为四级；当大于20毫米汞柱并伴有新发器官功能不全或衰竭时，诊断腹腔间隔综合征。对于大量输液、合并肾脏和呼吸系统并发症及CT发现大量腹腔积液的患者，建议常规测量腹内压。

此外，约70%的重症急性胰腺炎患者合并急性肾损伤，病死率可高达75%，在充分液体复苏无效或出现腹腔间隔综合征时，应行持续性肾脏替代治疗。降钙素原是检测胰腺感染最敏感的标志物，红细胞压积大于44%是胰腺坏死的独立危险因素，血尿素氮大于20毫克每分升是死亡的独立预测因子。BISAP评分是急诊评估急性胰腺炎严重程度的简便工具，小于2分时病死率不足1%，推荐急诊医师在入院24小时内完成该评分。

总之，急性胰腺炎的诊断需要临床表现、实验室检查和影像学表现三方面综合判断。急诊医师应熟悉各种检查手段的适应证和局限，根据病情合理选择影像检查方法，及时识别局部与全身并发症，才能实现早期准确诊断与及时干预，改善患者预后。