急性胰腺炎如何诊断？4类检查与5个表现全解析
急性胰腺炎是急诊科最常见的消化系统急症之一，近年来我国发病率呈持续上升态势。临床统计资料显示，约80%至85%的急性胰腺炎患者为轻症，病程呈自限性，病死率不足1%至3%；但仍有约20%的患者可发展为重症，病死率可高达13%至35%。急性胰腺炎起病急、进展快，其诊断、鉴别诊断及影像检查的合理选择，直接关系到治疗成败。急性胰腺炎的常见病因包括胆道疾病、高脂血症和饮酒，近年高脂血症性胰腺炎占比已跃升至25.6%。本文结合最新共识，从临床表现、诊断标准、影像检查策略到典型征象，系统梳理急性胰腺炎的诊断与检查要点。
急性胰腺炎的临床表现有哪些？
急性胰腺炎的典型表现以腹痛为核心。疼痛常突然发作，30分钟内达高峰，多与饱餐或酗酒有关，呈钝痛或锐痛，持久而剧烈，以上腹部最多见，可向背部、胸部、左侧腹部放射，通常难以耐受，持续24小时以上不缓解，部分患者呈蜷曲体位或前倾位可有所缓解。伴随表现包括恶心、呕吐、腹胀、黄疸、发热及神志改变。
体格检查方面，轻型患者呈不剧烈的上腹部深压痛及轻度肌紧张；重型患者可出现局限性或全腹腹膜炎表现，甚至Grey-Turner征、Cullen征。出现黄疸者多为胆源性胰腺炎。上述表现为急性胰腺炎的诊断提供重要临床线索。
急性胰腺炎的诊断标准是什么？
诊断急性胰腺炎需至少符合以下三项标准中的两项：与发病一致的急性腹痛；血清淀粉酶和/或脂肪酶大于正常值上限的3倍；腹部影像检查显示胰腺水肿、坏死或胰周渗出积液。血清脂肪酶被认为是比淀粉酶更可靠的诊断标志物，高脂血症性胰腺炎患者因血脂容积效应可出现血、尿淀粉酶假性正常，此时脂肪酶诊断价值更高。
BISAP评分是急诊评估急性胰腺炎严重程度的简便工具，包含血尿素氮、精神神经状态异常、全身炎症反应综合征、年龄和胸腔积液5项指标，BISAP评分小于2分时病死率不足1%，达到5分时升至9.5%，推荐急诊医师在入院24小时内完成该评分。
急性胰腺炎的影像检查如何选择？
入院时应先行超声检查明确胆道病因，超声下急性胰腺炎的典型表现包括胰腺体积弥漫性增大、内部回声减低、周围界限不清等。当诊断存疑时，CT优于超声，尤其在与其他急腹症鉴别方面优势明显。
首次增强CT评估的最佳时间为发病后72至96小时，改良的CT严重指数评分有助于评估急性胰腺炎的严重程度。对于病因不明的患者，应考虑磁共振胰胆管造影或超声内镜检查以筛查隐匿性胆总管结石。对于危重患者、症状不典型者、怀疑合并感染者及临床状态明显恶化的坏死性胰腺炎患者，应在症状出现48至72小时后完善腹盆增强CT和腹部MRI加MRCP检查。
核磁弥散加权成像、T1成像、T2成像可用于急性胰腺炎的定量分析，弥散加权成像可区分水肿性和坏死性胰腺炎、无菌坏死和感染坏死胰腺炎，MRI还有助于判断胰腺坏死的状态。
急性胰腺炎的影像学典型表现
超声下急性胰腺炎的表现包括胰腺体积弥漫性增大、内部回声减低、周围界限不清等。CT和MRI上，间质水肿性胰腺炎占80%至90%，表现为胰腺肿胀、注射造影剂后实质均匀强化、胰周脂肪间隙渗出，但不出现无强化区。
坏死性胰腺炎病情危重，增强CT表现为胰腺实质存在持续不规则的无强化区，可伴有胰周坏死，当坏死区域内出现气体时提示合并感染。
急性胰腺炎的局部并发症包括急性胰周液体积聚、胰腺假性囊肿、急性坏死物积聚和包裹性坏死，影像检查在明确其性质、范围及有无感染方面至关重要。MRI对液性成分敏感，对出血判断更准确，且无电离辐射，在随访复查中具有独特优势。
诊断与检查中的注意事项
腹部超声或CT检查对胆源性胰腺炎早期发现胆总管结石并不可靠，对于病因不明者应行MRCP或EUS筛查。部分间质水肿性急性胰腺炎影像改变轻微，需结合血淀粉酶超过正常值3倍和临床表现确诊。降钙素原是检测胰腺感染最敏感的标志物，红细胞压积大于44%是胰腺坏死的独立危险因素，血尿素氮大于20毫克每分升是死亡的独立预测因子。
总之，急性胰腺炎的诊断需要临床表现、实验室检查和影像学表现三方面综合判断。急诊医师应熟悉各种检查手段的适应证和局限，根据不同病情合理选择影像检查方法，结合典型表现和诊断标准，才能实现早期准确诊断与及时干预。
