结直肠癌肝转移能治愈吗？先化疗还是先手术？
肝是结直肠癌最常见的转移部位，约50%的结直肠癌患者在其疾病发展进程中发生肝转移，其中20%至25%为诊断时即有肝转移，另外20%至25%将在结直肠癌根治术后出现肝转移。新辅助治疗主要针对能够进行R0切除的肝转移患者，目的是获得更好的局部完全切除和清除潜在的微小转移灶，减少复发。要科学决策结直肠癌肝转移的新辅助治疗，需要从生存获益、适用人群和化疗方案三个方面进行系统评估。
结直肠癌肝转移新辅助化疗的生存获益
关于结直肠癌肝转移新辅助化疗的生存获益，目前的研究证据尚存争议。2012年一项分析了3个随机对照临床研究的meta分析结果表明，围手术期化疗可改善无进展生存期和无病生存期，但没有改善总生存期。发表于2015年的另一项meta分析入组1896例患者、10项临床研究，结果同样表明围手术期化疗可改善无病生存期，但没有延长总生存期。然而，2015年来自欧洲的一项回顾性研究发现，对于高复发风险的结直肠癌患者，术前行新辅助化疗与直接手术相比可以明显改善患者术后的无病生存期和总生存期。新辅助治疗能否带来结直肠癌肝转移患者的生存获益，还需更多前瞻性研究加以证实。各大指南建议包括新辅助化疗在内的围手术期化疗时间不宜超过6个月。
结直肠癌肝转移新辅助化疗的适用人群
结直肠癌肝转移新辅助化疗的适用人群是临床决策的关键。无论是NCCN指南还是ESMO指南，均表明新辅助化疗可缩小肿瘤、杀灭微小转移灶、减少术后复发、改善生存，还可检测药物敏感性、观察肿瘤生物学行为。但对于哪些可手术切除的肝转移患者适合接受新辅助治疗，指南没有非常明确的定义。ESMO指南在初始可切除肝转移围术期治疗模式的选择上，明确提出要从“手术技术标准”和“肿瘤学预后因素”两个维度考量。对于技术上容易切除、肿瘤学预后不明确或不是非常好的患者，应进行围手术期化疗；对于技术上容易切除但有一个及以上不良预后因素的患者，应给予术前新辅助治疗。目前最好的评判指标是复发风险评分的5个参数：转移瘤数目、转移瘤大小、转移瘤出现的时间、原发瘤区域淋巴结是否转移及癌胚抗原水平。越容易切除、预后越好的肿瘤越不需要术前新辅助化疗。
结直肠癌肝转移新辅助化疗的方案选择
结直肠癌肝转移新辅助化疗的方案选择需综合考虑患者化疗史、疾病是同时性还是异时性转移、化疗的反应率和安全性等。NCCN指南推荐的可切除同时性肝转移新辅助化疗方案为FOLFOX/CAPEOX/FOLFIRI方案，周期为2至3个月，且明确指出靶向药不推荐用于可切除同时性肝转移患者的围手术期治疗。ESMO指南对方案选择的推荐更为细致：对于技术上容易切除、预后不明确的结直肠癌患者，化疗方案为FOLFOX/CAPEOX方案，同样不推荐靶向药；对于技术上容易切除但有一个及以上不良预后因素的患者，没有明确的术前最佳治疗方案，可以考虑两药细胞毒化疗联合靶向药物或FOLFOXIRI三药化疗±贝伐珠单抗。靶向药贝伐珠单抗在新辅助治疗中的应用面临一些实际问题，如应用与手术需间隔5至6周，且对于同时性肝转移原发灶可能有梗阻、出血风险时使用贝伐珠单抗需格外谨慎。
结直肠癌肝转移新辅助治疗的评估时机
结直肠癌肝转移新辅助治疗的一个重要弊端是可能使患者失去R0切除的机会，一方面可能在新辅助治疗过程中疾病进展而无法R0切除，另一方面也可能使病灶消失、影像学不可见，导致手术部位难以确定。因此新辅助治疗过程中应多次评估，把握手术时机。一般建议新辅助化疗时间为2至3个月，进行新辅助化疗的患者应在4周期内及时复查，对于化疗效果较好、病灶迅速减小的患者应尽快行手术切除，避免继续化疗导致病灶消失。临床实践中，如果病灶数量较多但比较集中、转移灶不是很大的情况，一般不建议行新辅助治疗，因为病灶太小化疗后可能容易消失，且病灶集中的话手术仅需切除比较小的肝脏体积。结直肠癌肝转移的治疗策略需要个体化制定，不可一概而论。
归根结底，结直肠癌肝转移新辅助化疗的生存获益仍需更多研究证实，适用人群的筛选需结合手术技术标准和肿瘤学预后因素综合评估，化疗方案的选择需根据患者个体情况决策。权衡生存获益、精准筛选适用人群、优化化疗方案，是结直肠癌肝转移新辅助治疗临床决策的核心所在。
