结直肠癌

结直肠癌的发病是遗传、环境和生活方式等多因素共同作用的结果。

饮食因素方面，长期高脂肪、高蛋白、低膳食纤维的饮食模式是重要的促发因素，红肉（猪牛羊肉）及加工肉制品（香肠、腊肉、培根）摄入过多可增加发病风险。膳食纤维摄入不足导致粪便在肠道停留时间延长，致癌物与肠黏膜接触机会增多。

生活方式因素方面，缺乏体力活动、久坐、肥胖（尤其腹型肥胖）、吸烟及长期大量饮酒均与结直肠癌风险升高相关。

遗传因素方面，约20%的结直肠癌具有家族聚集性。遗传性非息肉病性结直肠癌（Lynch综合征）和家族性腺瘤性息肉病（FAP）是最主要的两种遗传性综合征，携带相关突变者终生患癌风险极高。有结直肠癌或腺瘤性息肉家族史者风险较普通人群升高2至4倍。

疾病因素方面，长期患有溃疡性结肠炎或克罗恩病等炎症性肠病者，随病程延长及病变范围扩大，癌变风险显著增加。既往有结直肠癌或腺瘤性息肉病史者，异时性新发肿瘤风险较高。糖尿病及胰岛素抵抗也与结直肠癌风险轻度升高相关。

结直肠癌的症状因肿瘤所在位置和进展程度而有差异，早期可能无任何明显不适。

便血与粪便异常方面，直肠和左半结肠癌常表现为大便带血，血色暗红或鲜红，与粪便混合附着于表面，或便后滴出。肿瘤导致肠腔变窄时，粪便变细呈铅笔样或扁平状。部分患者排出黏液或脓血便。

排便习惯紊乱方面，可表现为腹泻、便秘交替出现，或排便次数明显增多，肛门坠胀、里急后重，排便后仍有不尽感。右半结肠癌因肠腔较宽，较少早期出现排便习惯改变，而更多地以腹部不适和贫血为首发表现。

腹部症状方面，右半结肠癌常出现右下腹或脐周持续性隐痛、胀满感，部分患者可触及质硬、不活动、边缘不清的腹部包块。左半结肠癌因肠腔相对较窄，更早出现阵发性腹部绞痛和肠鸣音亢进。

全身性表现方面，肿瘤慢性出血可导致面色苍白、头晕、乏力、心悸等缺铁性贫血症状，在右半结肠癌中尤为常见且常为首发。患者还可能出现不明原因的低热、食欲减退，随着病情推进，可出现短期内明显消瘦、肌肉萎缩和极度疲劳。后期因肠腔完全堵塞，可突发剧烈腹痛、腹胀、频繁呕吐、肛门停止排便排气，属于需要紧急处理的急腹症。

不传染。结直肠癌是自身肠黏膜细胞基因突变累积所致恶性转化，并非由病原体感染引起，不通过任何途径在人际间传播，患者无需隔离。但需注意，部分结直肠癌具有遗传倾向，家属成员应重视遗传咨询及早期筛查。

出现可疑症状者应首选消化内科进行肠镜检查及评估。确诊后需由多学科团队共同制定方案，涉及科室包括胃肠外科、肿瘤内科、放疗科、病理科及影像科等。直肠癌位置较低者需就诊结直肠外科或肛肠科。遗传性结直肠癌筛查及咨询应就诊遗传咨询科。

结直肠癌的筛查与诊断检查需分层进行。

粪便隐血试验（FOBT）或粪便免疫化学检测（FIT）是无创初筛手段，用于检测粪便中肉眼不可见的微量血液，阳性者需进一步行肠镜检查。多靶点粪便DNA检测可同时检测粪便中的异常DNA及血红蛋白，敏感性高于单纯FIT，但价格较贵。

结肠镜检查是结直肠癌筛查及诊断的金标准，可直接观察全结肠及直肠黏膜，发现息肉、溃疡及新生物，并同时取活检或完整切除息肉送病理检查。建议普通人群50岁起接受首次肠镜筛查，有高危因素者提前至40岁或更早。

病理活检是确诊的依据，所有肠镜下发现的异常组织均需送病理检查，明确腺瘤、高级别上皮内瘤变或浸润癌。

影像学检查方面，腹部增强CT用于评估肿瘤分期、肠壁浸润深度及有无肝、肺等远处转移。直肠磁共振（MRI）是直肠癌局部分期的首选检查，可清晰判断肿瘤侵及深度及环周切缘情况。胸部CT及腹盆部CT用于评估远处转移。PET-CT适用于可疑远处转移或术后复发监测。

肿瘤标志物方面，癌胚抗原（CEA）和CA19-9是结直肠癌常用的血清标志物，主要用于术后复发监测及疗效评估，不用于早期诊断。

第一，年龄在50岁以上者，发病率随年龄急剧上升。第二，有结直肠癌或腺瘤性息肉家族史者，尤其一级亲属（父母、兄弟姐妹、子女）患病者。第三，遗传性综合征患者（Lynch综合征、家族性腺瘤性息肉病等）。第四，长期炎症性肠病患者（溃疡性结肠炎、克罗恩病，病程超过8年）。第五，既往有结直肠癌或腺瘤性息肉切除史者。第六，长期高脂、高红肉、低纤维饮食及肥胖者。第七，2型糖尿病患者。第八，长期吸烟及大量饮酒者。第九，有胆囊切除史或盆腔放疗史者风险亦轻度升高。

结直肠癌未及时诊治可致以下风险。

肠梗阻方面，肿瘤环周生长致管腔狭窄，粪便通过受阻，可致完全性肠梗阻，表现为剧烈腹痛、呕吐、腹胀、停止排便排气，需急诊手术处理，增加病死率。穿孔方面，肿瘤坏死或梗阻近端肠壁过度扩张可致肠穿孔，引发弥漫性腹膜炎及感染性休克，属外科急症。转移方面，经淋巴道转移至区域淋巴结，经血道转移至肝脏（最常见）、肺、骨等远处器官，是导致死亡的主要原因。

治疗中的风险与副作用需关注。手术治疗方面，术后可致吻合口漏（肠内容物漏入腹腔致严重感染）、切口感染、肠粘连及肠梗阻。低位直肠癌保肛术后可出现前切除综合征，表现为排便次数增多、大便失禁、里急后重，可严重影响生活质量。永久性造口患者需接受造口护理教育及心理辅导。

化疗方面，常用药物如奥沙利铂可致外周神经毒性（手足麻木、遇冷加重），停药后可部分恢复；伊立替康可致严重腹泻及骨髓抑制；氟尿嘧啶类可致口腔黏膜炎、腹泻及心脏毒性。靶向治疗中，贝伐珠单抗可增加出血、穿孔及高血压风险；西妥昔单抗可致痤疮样皮疹及输液反应。

放疗方面，直肠癌术前放疗可致放射性直肠炎（腹泻、便血、肛门疼痛）及膀胱刺激症状（尿频、尿痛），远期可致小肠梗阻及盆壁纤维化。

饮食与生活方式方面，增加膳食纤维摄入（全谷物、豆类、蔬菜、水果），每日至少摄入25至30克。减少红肉及加工肉制品的摄入量，每周红肉摄入控制在500克以内。戒烟限酒，保持规律体力活动，每周至少150分钟中等强度有氧运动，维持健康体重。

筛查与随访方面，一般风险人群50岁起接受首次肠镜筛查，若正常则每5至10年复查；有高危因素者（家族史、息肉史、炎症性肠病）应提前至40岁或更早，并缩短筛查间隔至每3至5年。粪便隐血或FIT-DNA检测可作为肠镜的补充或筛查前初筛手段，但阳性者必须行肠镜确认。

术后康复方面，结肠癌术后早期下床活动促进肠道功能恢复，预防下肢静脉血栓。饮食从流质逐步过渡至半流质、软食，术后短期内采用低渣饮食减少肠刺激。永久性或临时造口患者需接受专业造口护士指导，掌握更换造口袋及周围皮肤护理方法。坚持定期复查，术后2年内每3至6个月复查CEA及每6至12个月行腹部CT，第3至5年每6至12个月复查，5年后每年复查并定期行肠镜检查。