胆源性慢性胰腺炎如何防治？解剖分型与治疗策略
胆源性慢性胰腺炎是由胆道疾病（主要是胆道结石）引起的胰腺炎症，在我国约占急性胰腺炎的75%，是胆道疾病的严重并发症。胆源性慢性胰腺炎的发生与胆胰肠结合部的特殊解剖结构密切相关，不同胆胰管汇合方式决定胰管梗阻程度和胰管内压力升高程度，进而影响该病发生的概率与严重程度。胆胰管汇合方式可分为无合流、正常合流和异常合流（PBM）三种类型，不同类型对该病的发生风险差异显著。认识胆胰管汇合方式对该病的防治具有重要作用。本文将从胆胰肠结合部的解剖学分型、不同分型与该病的关系及基于解剖分型的防治策略等方面进行系统梳理，为临床提供从源头上防治该病的新视角。
胆胰肠结合部的解剖学分型
胆胰肠结合部包括十二指肠降部内侧壁的乳头、Vater壶腹、胆总管壁内段、胰管终末段及围绕其周围的括约肌复合体。胆胰管汇合方式可分为三种。
无合流（U型）是指胆总管与主胰管完全分开，分别开口于十二指肠大、小乳头，由于不存在共同通道，理论上不会引起胆源性慢性胰腺炎。正常合流分为V型和Y型。V型指胆总管与主胰管平行无共同通道，共同开口于十二指肠乳头，此型中结石嵌顿可压迫胰管引起开口水肿不畅，导致该病。Y型指两者有共同通道，根据共同通道长度分为长Y型（>1.20cm）和短Y型（<1.20cm）。短Y型易同时阻塞胆胰管，极易引起该病；长Y型若结石小未堵塞胰管开口，胰液可流入胆管缓冲压力，不易导致该病。异常合流（PBM）指胆总管与主胰管在十二指肠壁外汇合，分为C-P型、P-C型和复杂型。PBM常合并胆管囊状扩张，有储存结石和缓冲压力的作用，加上胰液与胆汁长期反流使胰腺已适应病理改变，理论上发生该病概率较正常汇合时低。
不同胆胰管汇合方式与胆源性慢性胰腺炎的关系
不同汇合方式对同样胆道疾病引起的胰腺病理生理进程不同。U型无共同通道，不会引起该病。V型中胆管末端结石嵌顿会压迫胰管，如同Mirizzi综合征，引起胰管开口水肿不畅，结石自行排出则仅引起轻度水肿型，若无法排出则胰管从部分梗阻发展至完全梗阻，病程逐渐加重。短Y型中胆管末端病变尤其是结石嵌顿可同时阻塞胆胰管，极易引起急性胆管炎合并该病。长Y型中若结石仅阻塞共同通道而不梗阻胰管，胰液流入胆管通过胆道系统缓冲，胰管压力不会急剧升高，短期内不一定引起该病，往往以急性胆管炎为主。
异常合流中，C-P型结石阻塞胆管末端时胰管仅受压不易完全阻塞，但结石从胆管进入胰管排出过程中可阻塞胰管。P-C型若结石小未阻塞胰管则与长Y型情况相同，只有当结石长径过长阻塞胰管时才易引起该病。
基于解剖学分型的胆源性慢性胰腺炎防治策略
对于胆道结石患者，除评估结石分布外，还应充分评估胆胰管汇合分型，这是防治胆源性慢性胰腺炎的重要前提。胰泌素增强MRCP较传统MRCP能更好显示胆胰管汇合方式，>90%病例可通过此方法显示整段胰管。通过汇合部评估可预判该病风险，高风险患者应及时处理肝内外胆道结石，这是防治胆源性慢性胰腺炎的核心措施之一。
约40%胆囊结石患者以该病为首发表现且从未出现胆绞痛等预警症状。目前无症状胆囊结石可选择随访，但鉴于胆源性慢性胰腺炎的危害性，应将胆胰肠结合部解剖分型作为手术指征依据之一，这是防治胆源性慢性胰腺炎的重要策略。
原则上该病未合并胆管炎时可先不处理胆道结石，但在V型、短Y型汇合患者发生结石嵌顿时，应及时行内镜乳头括约肌切开术处理胆道结石，通畅胆胰管引流，必要时植入胰管支架，迅速阻断因长时间胰管梗阻导致病情由轻症走向重症的进程，这一防治策略对降低胆源性慢性胰腺炎重症化率至关重要。
总之，胆胰管汇合方式是胆源性慢性胰腺炎的解剖学基础，不同汇合方式决定疾病发生概率与严重程度。将胆胰肠结合部解剖分型纳入胆道疾病诊疗决策，有助于实现胆源性慢性胰腺炎的精准防治。未来需更多大样本临床研究，厘清Oddi括约肌电生理与压力机制，为胆源性慢性胰腺炎的防治提供更充分的循证依据。
