心绞痛夜间发作是血管痉挛吗？钙通道阻滞剂是一线治疗

血管痉挛性心绞痛，又称Prinzmetal变异型心绞痛，是由冠脉痉挛引起的一种特殊类型的。与动脉粥样硬化性狭窄导致的心绞痛不同，血管痉挛性心绞痛常在静息状态下发作，尤其是在夜间和清晨之间，心电图表现为可逆性ST段抬高，心肌酶无心肌梗死证据。血管痉挛性心绞痛的病理生理机制是心外膜冠状动脉对收缩性刺激的局部血管高反应性，涉及内皮功能障碍、血管平滑肌高反应性和血管周围炎症等因素。由于血管痉挛性心绞痛的症状与经典心绞痛相似，临床上容易漏诊和误诊。Heart杂志发表的一篇综述对其诊疗要点进行了系统汇总。本文将介绍血管痉挛性心绞痛的病理生理、临床表现、诊断标准和治疗策略，帮助临床医师和患者提高对这种特殊类型心绞痛的认知。准确诊断是有效治疗的前提。

一、血管痉挛性心绞痛的病理生理

该病的核心机制是心外膜冠状动脉对收缩性刺激出现局部高反应性。这种高反应性与血管壁自身的病理改变有关，主要包括：内皮功能障碍导致舒张因子释放减少；血管平滑肌细胞本身对缩血管物质敏感性增强；心外膜脂肪组织释放炎症因子，加重血管周围炎症反应。此外，自主神经张力失衡、内皮素-1水平升高等全身性因素也可诱发或加重局部痉挛。病理生理上理解这些机制，有助于把握该病的临床特征与治疗靶点。

二、血管痉挛性心绞痛的临床表现

血管痉挛性心绞痛的主要临床特征包括：

①静息性心绞痛，尤其在夜间和清晨之间发作；②与可逆性ST段抬高相关；③心肌酶无心肌梗死证据；④对短效硝酸盐反应迅速。血管痉挛性心绞痛患者常表现为运动耐量的显著日变化（早晨降低），过度通气可诱发，钙通道阻滞剂可抑制发作。与经典心绞痛不同，血管痉挛性心绞痛多在静息时发作，劳累时反而可能缓解。这些特征对诊断具有重要提示意义。

三、血管痉挛性心绞痛的诊断标准

血管痉挛性心绞痛的诊断需满足以下要素：

①自行发作期间硝酸盐反应性心绞痛，至少伴以下一种：静息心绞痛（尤其夜间和清晨）；运动耐量日变化（早晨降低）；过度通气可诱发；钙通道阻滞剂可抑制发作。

②自行发作期间有短暂缺血性心电图改变：ST段抬高>0.1mV；ST段压低>0.1mV；新发负向U波。

③冠脉痉挛：自行发作或激发（乙酰胆碱、麦角新碱或过度通气）的短暂冠脉完全或次全闭塞（>90%狭窄），伴心绞痛和缺血性心电图改变。明确诊断需同时满足心绞痛对硝酸盐反应明显及心电图改变或冠脉痉挛标准之一。血管痉挛性心绞痛的诊断需结合临床、心电图和冠脉造影结果综合判断，其中诊断性激发试验具有重要价值。

四、血管痉挛性心绞痛的鉴别诊断

①急性ST段抬高心肌梗死：胸痛对短效硝酸盐无反应，需紧急血管造影。若胸痛和心电图改变迅速消失，应考虑血管痉挛性心绞痛，这对诊断有重要提示作用。

②微血管性心绞痛：源于冠脉微血管功能障碍，常表现为劳力性心绞痛，需功能性冠脉造影鉴别。正确的鉴别诊断有助于避免误诊。

③心肌心包炎：胸痛为胸膜炎性/位置性，心电图呈广泛非短暂性凹向上ST段抬高，对硝酸盐无反应。

五、血管痉挛性心绞痛的治疗策略

①避免诱发因素。戒烟是血管痉挛性心绞痛治疗的关键目标。其他诱发因素包括寒冷刺激、过敏原、精神压力、拟交感神经药物和β受体阻滞剂。

②钙通道阻滞剂。是血管痉挛性心绞痛的一线治疗药物。二氢吡啶类（硝苯地平、氨氯地平）和非二氢吡啶类（维拉帕米、地尔硫卓）均有效，应作为起始治疗。正确的诊断是选择合适治疗方案的基础。

③其他抗心绞痛药物。硝酸盐、尼可地尔、他汀及西洛他唑可降低心绞痛发作频率。长效硝酸盐可能增加心血管事件风险，应使用无硝酸盐间隔。

六、给心绞痛患者的话

血管痉挛性心绞痛是一种特殊类型心绞痛，常在静息时发作，与冠脉痉挛有关。如果反复出现静息胸痛，尤其是夜间发作，且含服硝酸甘油有效，应考虑血管痉挛性心绞痛的可能。戒烟和钙通道阻滞剂是治疗的关键，建议在专业医师指导下规范治疗。提高对血管痉挛性心绞痛的认识和诊断水平，有助于患者获得及时有效的治疗。