心房颤动伴预激综合征，如何与室性心动过速快速鉴别？
心房颤动是临床上最常见的心律失常之一，许多心脏病发展到一定程度都有出现心房颤动的可能。心房颤动心电图的典型特点是P波消失，代之以形态各异、大小不等、间隔不均的f波。当心房颤动合并其他心律失常时，由于P波消失，依赖P波形态及P波与QRS波群关系进行诊断的传统方法不再适用，给临床心电图判读带来较大挑战。心房颤动合并室内差异性传导、室性早搏、房室传导阻滞、束支阻滞及预激综合征等情况时，心电图表现复杂多变，误诊率较高。本文系统梳理心房颤动伴发各种心律失常的心电图特征与鉴别要点，帮助临床医生提高诊断准确性。
一、心房颤动伴室内差异性传导
室内差异性传导是指两次室上性激动相距过近，后一次激动传至心室时落入前一次激动的不应期，造成心室内传导异常，心电图表现为QRS波群宽大畸形。因右束支不应期较左束支长，室内差异性传导的QRS形态多与右束支阻滞图形相同。
心房颤动伴室内差异性传导多发生在长RR间期后紧接着出现短RR间期的情况下——传导组织不应期与心动周期长度呈正比，长周期后紧随的短周期激动易落入不应期，即“长周期短配对”或阿斯曼现象。心房颤动合并宽QRS波时，需与室性早搏鉴别，鉴别要点包括QRS形态、联律间期、类代偿间期等。
当心房颤动中连续出现数个宽大畸形QRS波群时，需鉴别连续室内差异性传导（蝉联现象）与短阵室性心动过速，可参照上述鉴别要点并结合临床表现综合判断。
二、心房颤动中的逸搏识别
心房颤动中P波消失、RR间期忽长忽短，交界性逸搏的诊断较为困难。长RR间期后出现的室上性QRS波群可能是交界性逸搏，也可能是f波下传。目前尚无肯定的诊断标准，心电图报告“心房颤动伴长间歇”较为客观。
以下情况交界性逸搏可能性增大：长RR后的QRS形态呈室上性但与其他QRS略有差异；连续出现长RR间期（1.0～1.5s）且RR间距相等，后者可考虑为交界性逸搏心律。
心房颤动伴室性逸搏少见，表现为长RR间期后宽大畸形QRS，逸搏间期一般＞1.50s（频率＜40次/分），需与房颤伴4相束支阻滞鉴别。
三、心房颤动合并房室传导阻滞
合并一度房室传导阻滞：心房颤动时f波大小不等、频率快速，多在交界区产生隐匿性传导，f-R间期不固定且无正常高限，心电图无法诊断合并一度房室传导阻滞。
合并二度房室传导阻滞：心房颤动时P波被f波取代，f波因频率太快多数不能下传，心电图失去了二度房室阻滞的诊断依据。既往认为单个RR间期≥1.5s或连续出现长RR间期可诊断，但研究证实部分患者在恢复窦律后房室传导正常，故该标准不能成立。仅当出现f波长时间不下传，伴RR相等的交界性或室性逸搏心律时，考虑心房颤动合并二度房室阻滞的可能性才大大增加，诊断仍应格外慎重。
合并三度房室传导阻滞：这是心房颤动合并房室阻滞中心电图诊断较为确定的类型。所有f波均不能下传，心室由阻滞区下方起搏点控制。表现为f波清晰的房颤中，心室率缓慢而节律匀齐——交界性逸搏心律（QRS室上性，40～60次/分）或室性逸搏心律（QRS宽大畸形，20～40次/分）。
四、心房颤动合并其他心律失常
心房颤动伴束支阻滞：心室率不快且QRS呈典型束支阻滞图形时不难鉴别；快速心室率时呈宽QRS心动过速，需按宽QRS心动过速鉴别流程处理。
心房颤动伴预激综合征：心电图多表现为频率快速、节律不齐的宽QRS心动过速，需与室性心动过速鉴别。
心房颤动伴交界性早搏及心动过速：因无P波帮助，鉴别困难，除非提前的QRS波群有轻微形态差异。
五、小结
心房颤动合并其他心律失常时，P波消失使常规诊断方法受限，临床医生需熟练掌握各类合并情况的心电图特征。室内差异性传导与室性早搏的鉴别，是心房颤动合并宽QRS波分析中的首要难点——室性早搏多表现为联律间期固定、QRS形态与差异传导不同；逸搏与f波下传的区分需结合RR间期及QRS形态特征；房室传导阻滞的诊断需格外谨慎，仅三度阻滞有确定的心电图依据；预激综合征、束支阻滞的识别同样需要细致的心电图分析。心房颤动相关心电图的准确判读，需结合临床资料综合判断，方能避免误诊误治。
