哮喘患者能做手术吗？围术期麻醉管理与风险防范全解析

哮喘是一种以嗜酸性粒细胞和肥大细胞反应为主的慢性气道炎症性疾病，临床表现为反复发作的喘息、气促、胸闷和咳嗽。根据2019年王辰院士团队在《柳叶刀》发表的研究，中国成人哮喘患病率为4.2%，患者数量高达4570万，这意味着麻醉科医师在日常工作中频繁面对哮喘患者的手术需求。在不同研究中，哮喘患者麻醉期间支气管痉挛的发生率为0.17%至4.2%，支气管痉挛导致的麻醉相关死亡占7%。因此，熟悉哮喘患者的麻醉管理策略，是保障手术安全和防治围术期并发症的核心前提。本文从术前评估、麻醉方案选择、围术期支气管痉挛的防治到术后管理，系统梳理哮喘患者麻醉的关键要点。哮喘防治不仅涉及麻醉用药选择，更贯穿整个围术期管理流程。

哮喘患者手术前需要做哪些准备？

手术前对哮喘病情的准确评估，是决定能否安全实施手术的基石，也是哮喘防治的第一道关口。根据2019年发表于《British Journal of Anaesthesia》的指南，哮喘控制状态直接决定围术期风险等级。处于控制期的哮喘患者通常能良好耐受手术和麻醉，支气管痉挛发生率很低；部分控制期的哮喘患者接受大型手术，尤其是胸部和腹部手术时，发生率显著增加；未控制期患者则面临支气管痉挛、痰栓堵塞、肺不张和呼吸衰竭的高风险。因此，择期手术必须安排在哮喘控制期实施。做好术前哮喘防治工作，能够大幅降低哮喘在术中急性发作概率。

术前准备事项需逐项落实，每一项都是哮喘防治的具体措施。戒烟应越早开始越好，研究提示术前2周戒烟才能有效减少气道分泌物并改善通气。呼吸功能锻炼包括腹式呼吸和有效咳嗽训练，有助于术后排痰，是围术期哮喘防治的重要辅助手段。术前正在使用激素的哮喘患者不可擅自停药，以免诱发肾上腺皮质功能不全。若术前肺部听诊有哮鸣音，需进行β2受体激动剂雾化吸入，并将吸入剂带入手术室备用。对于哮喘未控制期需要急诊手术的患者，麻醉科医师需权衡利弊，区域阻滞可降低呼吸系统并发症，但椎管内阻滞平面不宜超过胸6以免影响呼吸肌功能，臂丛神经阻滞也可能诱发严重哮喘发作。围术期哮喘防治需要麻醉科医师全程参与，从术前评估阶段就建立防治意识。

哮喘患者全身麻醉如何实施？

全身麻醉是哮喘患者手术中最常用的麻醉方式，但药物选择和诱导技术直接影响术中哮喘防治效果和控制水平。哮喘患者需要麻醉诱导前30分钟常规吸入沙丁胺醇2次，可显著降低气道高反应性，这是术中哮喘防治的标准操作。一般不采用吸入麻醉剂诱导，因为其气道刺激可能诱发咳嗽和支气管痉挛。静脉麻醉药中，丙泊酚能较好抑制气道反射且具有支气管扩张作用；艾司氯胺酮可释放儿茶酚胺、扩张支气管，但肺动脉高压者禁用；依托咪酯可能诱发过敏反应甚至严重支气管痉挛，不推荐用于哮喘患者。肌松药应避免使用组胺释放作用强的琥珀胆碱、阿曲库铵和米库氯铵，优先选择维库溴铵、罗库溴铵和顺式阿曲库铵。麻醉性镇痛药中吗啡释放组胺可诱发哮喘，不推荐使用；瑞芬太尼、舒芬太尼和芬太尼基本不释放组胺，是安全选择。

围术期支气管痉挛如何防治？

围术期支气管痉挛是哮喘患者麻醉管理中最需要警惕的危重并发症，也是围术期哮喘防治的核心环节。诱导阶段出现的痉挛反应绝大多数源于气管插管操作对气道的机械性刺激，因此插管前必须建立足够的麻醉深度以抑制气道反射。静脉注射利多卡因1至2mg/kg是诱导期常用的预防手段，该药能够降低气道平滑肌对乙酰胆碱的敏感性并阻断神经反射弧，在围术期哮喘防治中具有明确的临床价值。具体操作上，建议诱导药物推注完成后等待2分钟，经喉麻管向气道内喷洒利多卡因实施表面麻醉，再等待1至2分钟使局麻药物充分起效后行气管插管。对于无需气管插管的手术类型，喉罩通气道对气道刺激明显小于气管导管，可作为减少诱发因素的优选方案，这与围术期哮喘防治中“主动规避诱因”的基本原则高度一致。

麻醉维持阶段诱发支气管痉挛的因素较为多样，包括麻醉偏浅状态下进行插管或拔管操作、气管导管置入过深触及隆突区域、镇静深度不足以抑制手术刺激引发的神经反射、术中使用了具有组胺释放效应的药物、气道内分泌物积聚造成局部刺激等。术中哮喘急性发作的典型征象包括呼吸回路峰压骤升、脉搏血氧饱和度持续走低、呼气末二氧化碳分压反常升高，肺部听诊可闻及弥漫性哮鸣音，严重时呼吸音完全消失呈现“寂静肺”状态。一旦确认哮喘急性发作，麻醉科医师需立即暂停手术操作、排查导管位置及有无分泌物阻塞、提高吸入氧浓度并加深麻醉、稳定循环功能。药物干预方面，β2受体激动剂气雾剂经气管导管喷洒是一线处理手段，糖皮质激素类药物如甲强龙或地塞米松静脉注射有助于控制气道炎症和水肿，氨茶碱按5至6mg/kg的负荷剂量缓慢推注后以0.3至0.9mg/kg/h维持。围术期哮喘防治能否成功，关键在于对诱发因素的快速甄别和及时精准的药物干预，任何处理延迟都可能使病情急剧恶化。

哮喘患者术后拔管有哪些注意事项？

哮喘患者术后拔管阶段是围术期支气管痉挛的另一高发时段，因此哮喘防治工作必须延续至患者完全脱离麻醉影响。非选择性β受体阻滞剂和非甾体类抗炎药应避免使用，多项研究报道术后氟比洛芬酯止痛可诱发哮喘发作。新斯的明用于拮抗肌松可能诱发支气管收缩，应谨慎使用或寻找替代方案。推荐在深麻醉下拔管并预防舌后坠和反流误吸。对于高危患者，拔除气管导管后可置入喉罩过渡，拔管前静脉注射利多卡因1mg/kg也可减少气道反射。若选择清醒拔管，应待患者完全清醒后再操作，避免呛咳时拔管刺激气道。这些拔管策略都是术后哮喘防治的重要组成部分。

围术期哮喘发作的特殊病例分享

空军军医大学唐都医院麻醉科整理了多例围术期哮喘发作病例，为临床哮喘防治提供参考。病例一为65岁女性哮喘患者，全麻下行右下肺叶楔形切除术，术后在麻醉恢复室拔管后5至6分钟发生哮喘发作，需紧急重新插管抢救。教训在于主麻医师与恢复室医师交班不充分，未强调哮喘病史和新斯的明可能诱发支气管痉挛的风险，暴露了围术期哮喘防治中交接环节的漏洞。病例二为80岁男性急诊哮喘患者，术后拔管后因气道内残留呕吐物诱发严重哮喘，提示即使充分吸痰也不能完全排除误吸风险，围术期哮喘防治必须将误吸防范纳入考量。病例三为44岁女性哮喘患者，麻醉诱导插管后发生寂静肺，反复插管加重气道刺激，最终经静脉肾上腺素和支气管扩张剂联合治疗后转危为安，提醒麻醉科医师首次插管失败后应借助可视化工具确认导管位置，避免反复刺激气道。这些病例说明，围术期哮喘防治需要贯穿手术全程，从术前评估、术中管理到术后交接，任何一个环节的疏漏都可能导致严重后果。

通过规范术前评估、精准选择麻醉药物、严密监测术中气道变化并做好支气管痉挛防治预案，麻醉科医师能够显著降低哮喘患者的手术风险。围术期哮喘防治不仅是技术问题，更是系统化管理能力的体现，需要多学科协作和细致的交接流程。每一位麻醉科医师都应掌握扎实的哮喘病理生理基础和围术期防治策略，才能在关键时刻保障患者安全。哮喘防治贯穿整个围术期，每一个细节都关乎患者的生命安危。