稳定性冠心病合并房颤，单用抗凝还是联用抗血小板？
房颤是临床上最常见的心律失常之一，当房颤与冠心病合并存在时，患者的缺血与出血风险均显著增加，抗栓管理成为临床决策中最为棘手的难题之一。流行病学数据显示，冠心病患者合并房颤的比例为6%～21%，而房颤合并冠心病的比例更高，达20%～30%。当房颤与冠心病合并存在时，显著增加不良预后风险——稳定性冠心病或急性冠状动脉综合征患者合并房颤，均会显著增加长期死亡风险。面对这一临床困境，如何平衡抗凝与抗血小板治疗、如何在不同阶段选择最优方案，成为心血管医生面临的核心挑战。2020年6月，中华医学会心血管病学分会正式发布《冠心病合并心房颤动抗栓管理中国专家共识》，这是我国首部专门针对冠心病合并房颤抗栓治疗的指导文件，内容涵盖急性冠脉综合征合并房颤、稳定性冠心病合并房颤、围术期管理及特殊人群等多个维度，为房颤合并冠心病患者的规范化抗栓管理提供了全面指导。本文将系统解读该共识的核心推荐，帮助临床医生建立房颤合并冠心病抗栓管理的规范化思维。
一、房颤合并冠心病的流行病学与风险评估
房颤合并冠心病在临床中极为常见。国内外流行病学数据显示，冠心病患者合并房颤的比例为6%～21%，而房颤合并冠心病的比例更是高达20%～30%。当房颤与冠心病并存时，患者预后显著恶化——稳定性冠心病或急性冠状动脉综合征合并房颤，均会显著增加长期死亡风险，因此房颤合并冠心病患者的规范化抗栓治疗至关重要。
在启动抗栓治疗前，需对房颤患者进行全面风险评估。血栓栓塞/卒中风险评估推荐使用CHA2DS2-VASc评分，该评分是指导房颤患者抗凝治疗的核心工具；阵发性房颤与持续性或永久性房颤的危险性相同，心房扑动的抗凝原则与房颤一致；瓣膜性房颤具有明确抗凝适应证，无需再进行血栓栓塞风险评估。心脏缺血事件最强的预测因素是近1年内发生过缺血事件，可采用SYNTAX、SYNTAX Ⅱ或GRACE评分对PCI合并房颤患者进行缺血事件评估。出血风险评估推荐采用HAS-BLED评分，但不应将出血风险增加视为房颤抗栓治疗的禁忌证，应注意筛查并纠正可逆性出血危险因素。
二、房颤抗栓治疗的一般原则与药物选择
房颤患者的卒中风险评估应采用CHA2DS2-VASc评分，出血风险评估应采用HAS-BLED评分。CHA2DS2-VASc评分≥2分（男性）/3分（女性）的房颤患者应长期抗凝治疗；对于依从性较好、CHA2DS2-VASc评分为1分（男性）/2分（女性）的房颤患者，也推荐使用抗凝治疗。
新型口服抗凝药用于房颤合并冠心病患者的三联抗栓、双联抗栓或单药治疗时比维生素K拮抗剂更安全，如无禁忌证应作为房颤患者的首选。合并中重度二尖瓣狭窄或机械人工心脏瓣膜的房颤患者选择维生素K拮抗剂；严重肾功能不全的房颤患者（透析或肌酐清除率＜15 ml/min）首选维生素K拮抗剂。如使用维生素K拮抗剂，INR目标值在房颤联合抗栓时为2.0～2.5，单药治疗时为2.0～3.0，治疗目标范围内时间应＞65%。房颤患者使用口服抗凝药联合抗血小板治疗时，应考虑使用质子泵抑制剂，以降低胃肠道出血风险。
三、ACS和/或PCI合并房颤患者的抗栓治疗策略
ACS和/或PCI合并房颤患者的抗栓管理最为复杂，需根据缺血与出血风险分层制定方案。
住院期间推荐起始采用三联抗栓治疗（口服抗凝药+阿司匹林+P2Y12受体拮抗剂）。高缺血/血栓风险和低出血风险的房颤合并冠心病患者出院后可继续使用阿司匹林至术后1个月，但很少超过1个月。三联治疗时应避免使用替格瑞洛和普拉格雷，P2Y12受体拮抗剂首选氯吡格雷。对于高缺血风险和低出血风险的房颤患者，替格瑞洛可能是合理的选择，但应避免使用普拉格雷。
大多数房颤合并冠心病患者在术后1年时停止抗血小板治疗。低缺血风险或高出血风险的房颤患者，考虑较早停用抗血小板治疗（如6个月）；高缺血风险和低出血风险的房颤患者，考虑延长单联抗血小板治疗（＞1年）。停用抗血小板治疗后，应考虑予以卒中预防剂量的口服抗凝药。双联抗栓治疗时采用低剂量利伐沙班（15 mg每日1次，肌酐清除率30～50 ml/min时采用10 mg每日1次）；停止抗血小板治疗后，根据肾功能调整剂量（肌酐清除率≥50 ml/min时20 mg每日1次，30～49 ml/min时15 mg每日1次）。
使用新型口服抗凝药治疗的急诊PCI合并房颤患者无需中断抗凝；择期PCI的房颤患者可考虑术前停药12～24 h（达比加群酯经肾脏清除，肾功能不全的房颤患者需延长停药时间），PCI术后当晚或次日早晨应重新开始抗凝治疗。
四、稳定性冠心病合并房颤的抗栓治疗
对于稳定性冠心病合并房颤患者，根据CHA2DS2-VASc评分，如具有抗凝指征，推荐应用卒中预防剂量的口服抗凝药单药治疗。对于具有高缺血风险、无高出血风险的房颤合并冠心病患者，可考虑在长期口服抗凝药基础上加用阿司匹林75～100 mg/d（或氯吡格雷75 mg/d）。适合新型口服抗凝药的房颤患者，推荐新型口服抗凝药优于维生素K拮抗剂。
共识将高缺血风险定义为弥漫性多支病变的冠心病，且伴以下至少1种情况：需药物治疗的糖尿病、再发心肌梗死、外周动脉疾病、eGFR为15～59 ml·min⁻¹·1.73 m⁻²。高出血风险定义为：既往脑出血或缺血性卒中史、其他颅内疾病史、近期胃肠道出血导致的贫血、肝功能不全、出血倾向或凝血障碍、高龄或体弱、需透析或eGFR＜15 ml·min⁻¹·1.73 m⁻²。
五、房颤合并冠心病特殊情况的抗栓管理
非心脏外科手术围术期：低出血风险手术且房颤患者无出血危险因素，可不中断华法林治疗，但术前应严密监测INR；高出血风险手术术前应中断华法林，术后12～24 h重新开始抗凝（出血风险高者可延迟至48～72 h）。低出血风险手术无需中断新型口服抗凝药，术后数小时可重启；高出血风险手术可在术后24～72 h重启。
房颤导管消融围术期：术前已服用华法林或新型口服抗凝药的房颤患者，围术期无需中断抗凝治疗。鉴于房颤导管消融本身出血风险低，建议无需中断抗血小板治疗。
华法林与新型口服抗凝药的转换：由华法林转为新型口服抗凝药时，INR≤2.0可立即给药，INR在2.0～2.5可立即或次日给药，INR＞2.5需监测至达标。由新型口服抗凝药转为华法林时，继续服用新型口服抗凝药并重叠使用华法林，直至INR＞2.0时停用新型口服抗凝药，停药后1个月内严密监测INR直至稳定。
六、小结
房颤合并冠心病的抗栓管理需综合评估缺血与出血风险，遵循“评估风险→分层决策→定期随访”的规范化流程。ACS/PCI合并房颤患者住院期间三联抗栓，出院后转为双联，1年后单用抗凝；稳定性冠心病合并房颤以单用抗凝为主，高缺血风险者可联用抗血小板。新型口服抗凝药因安全性优势应作为房颤患者的首选。该共识为我国房颤合并冠心病患者的规范化抗栓治疗提供了全面、实用、前瞻性的指导。
