妊娠期甲减如何筛查？8周前是最佳时机
甲减是妊娠期常见的甲状腺疾病，2019年发布的《妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南》第2版对妊娠期甲减的筛查和治疗进行了重要更新。我国妊娠前半期妇女筛查临床甲减、亚临床甲减和TPOAb阳性患病率分别为0.6%、5.27%和8.6%。妊娠期甲减若未及时治疗，可能影响胎儿神经智力发育，增加流产、早产等不良妊娠结局风险。孕期甲状腺发生生理性变化，使孕期甲状腺疾病的诊治异于非妊娠妇女，值得每个妇产科医生重视。本文将从妊娠期甲减的筛查时机、诊断标准和治疗方案三个方面，系统解读甲减的规范化管理要点。
妊娠期甲减如何进行筛查？
所有备孕或行第一次产前检查的妊娠妇女，都应进行临床评估，如果有甲亢、甲减病史或目前有甲状腺功能异常的症状或体征、甲状腺手术史或头颈部放射治疗史、自身免疫性甲状腺病或甲状腺疾病家族史、甲状腺肿、甲状腺自身抗体阳性、1型糖尿病或其他自身免疫病、流产史早产史不孕史、多次妊娠史、肥胖症、年龄大于30岁、服用胺碘酮或锂制剂或近期碘造影剂暴露、中重度碘缺乏地区居住史等危险因素，即为甲状腺疾病的高危人群。指南支持在妊娠早期甚至最好在妊娠前筛查甲功，筛查指标选择血清TSH、FT4、TPOAb，筛查时机选择在妊娠8周以前。妊娠期甲减的筛查时机至关重要，仅在妊娠早期的高危人群筛查甲功漏诊率高，妊娠前和妊娠早期筛查甲状腺指标能及早发现甲减，及时干预。
妊娠期甲减如何诊断？
妊娠期临床甲减的诊断标准是血清TSH大于妊娠期特异性参考范围上限，血清FT4小于妊娠期特异性参考范围下限。妊娠期亚临床甲减的诊断标准是血清TSH大于妊娠期特异性参考范围上限，血清FT4在妊娠期特异性参考范围之内。根据指南，试剂盒提供的TSH参考范围上限下降22%的数值和4.0 mU/L相近，所以4.0 mU/L也可以作为中国妇女妊娠早期TSH上限的切点值。妊娠期甲减的诊断需要建立妊娠期特异的血清甲状腺指标参考范围，这是与普通成人甲减诊断的重要区别。妊娠期甲减若未及时诊断和治疗，对母体和胎儿均有不良影响，包括自然流产、早产、先兆子痫、妊娠高血压、低体重儿、胎儿智力和运动发育受损等。
妊娠期甲减如何治疗？
妊娠期临床甲减的治疗目标是将TSH控制在妊娠期特异性参考范围的下1/2，如无法获得妊娠特异性参考范围，则可控制血清TSH在2.5 mU/L以下。一旦确诊妊娠期临床甲减，应立即开始治疗，尽早达到上述治疗目标。妊娠期临床甲减选择LT4治疗，不用LT3或者干甲状腺片治疗。临床甲减妇女疑似或确诊妊娠后，LT4替代剂量需要增加20%~30%，根据血清TSH治疗目标及时调整LT4剂量。妊娠期临床甲减首选LT4治疗，LT4起始剂量50~100μg/d。非妊娠临床甲减完全替代剂量为1.6~1.8μg/(kg·d)，妊娠临床甲减完全替代剂量为2.0~2.4μg/(kg·d)。临床甲减妇女妊娠后立即增加LT4剂量的指导方案：一旦发现妊娠，立即增加LT4的剂量，最简单的方法是每周额外增加2天的剂量，即较妊娠前增加29%。妊娠期甲减的治疗需要动态监测，临床甲减妇女妊娠前半期每2~4周检测一次甲状腺功能，血清TSH稳定后可以每4~6周检测一次。
妊娠期甲减的产后管理和备孕建议
已患临床甲减的妇女需先调整LT4剂量，将血清TSH控制在正常参考范围下限至2.5 mU/L水平后再计划妊娠。患有临床甲减的妊娠妇女产后LT4剂量应调整至妊娠前水平，并需要在产后6周复查甲状腺功能，指导调整LT4剂量。妊娠期诊断的亚临床甲减，产后可以考虑停用LT4，并在产后6周评估血清TSH水平。妊娠期甲减的产后管理同样重要，不能因为分娩完成就放松对甲减的关注。甲减妇女的备孕建议和产后管理是妊娠期甲减全程管理的重要组成部分，只有做好每一个环节，才能最大程度保障母婴安全。甲减的规范管理贯穿妊娠前、妊娠期和产后全过程，每一位甲减孕妇都应在专业医师指导下完成全程管理。
