子宫内膜异位症（Endometriosis，简称内异症）是指具有生长功能的子宫内膜组织（腺体和间质）出现在子宫腔以外的部位，并形成慢性炎症、纤维化及粘连的一种雌激素依赖性慢性疾病。
常见异位部位：
盆腔内（最常见）：卵巢（形成巧克力囊肿）、子宫骶韧带、直肠子宫陷凹、盆腔腹膜、输卵管。
盆腔外（少见）：肠道、膀胱、输尿管、剖宫产切口、肺、鼻腔（罕见）。
分型（ASRM分期，但临床严重程度与症状不成正比） ：
I期（轻微）、II期（轻度）、III期（中度）、IV期（重度）——分期高≠症状重。
关键认知：
内异症是慢性炎症性疾病，而不仅是“局部囊肿”或“月经病”。
约30%-50%的内异症患者合并不孕——是生育年龄女性不孕的重要病因之一。
平均诊断延迟7-10年——因痛经等常被轻视。
月经期经血经输卵管逆流入盆腔→子宫内膜碎片种植于盆腔腹膜及卵巢表面→异位生长。
支持证据：80%-90%女性有经血逆流，但仅10%发病（提示尚需其他因素）。
盆腔腹膜间皮细胞在炎症/激素刺激下转化为子宫内膜样组织。
异位内膜可逃避免疫清除；盆腔局部巨噬细胞、NK细胞功能异常，促炎因子（TNF-α、IL-6、IL-8）↑→炎症、疼痛、粘连、不孕。
异位内膜可局部合成雌激素（芳香化酶↑），形成“雌激素自分泌”正反馈，促进病灶生长（解释了为何绝经后内异症通常缓解）。
一级亲属内异症风险增高约6-7倍；多个易感基因位点（如WNT4、GREB1等）已被鉴定。
子宫内膜基底层干细胞可能迁移至异位部位并分化。
| 类型 | 特征 |
|---|---|
| 痛经（继发性、进行性加重） | 月经来潮前1-2天开始，月经第1-2天最剧烈，经后期渐缓解；疼痛程度与病灶位置相关（但无关分期） |
| 慢性盆腔痛 | 非经期下腹/腰骶部/臀部酸痛，可伴性交痛（深部性交痛，常提示宫骶韧带或直肠阴道隔病灶） |
| 排便/排尿痛 | 月经期排便痛、尿痛（若病灶累及直肠/膀胱） |
| 急腹痛（卵巢子宫内膜囊肿破裂） | 突发剧烈腹痛，伴恶心、呕吐（需与宫外孕/阑尾炎鉴别） |
机制：盆腔粘连致输卵管拾卵障碍；腹腔液炎症环境（巨噬细胞↑）损伤精子及胚胎；卵巢储备功能下降（尤其巧克力囊肿反复破坏卵巢皮质）；子宫内膜容受性下降。
经量增多、经期延长、经前点滴出血（可能与病灶侵犯肌层或卵巢功能影响有关，但非特异性）。
| 异位部位 | 症状 |
|---|---|
| 肠道 | 经期便血、排便痛、腹泻/便秘交替 |
| 膀胱/输尿管 | 经期尿痛、血尿；输尿管受累可致肾积水 |
| 剖宫产/会阴切口 | 切口处周期性疼痛/肿块（与月经同步） |
| 肺/胸膜 | 经期咯血、气胸（罕见，但月经周期相关） |
子宫后倾固定、活动受限；子宫骶韧带可及痛性结节；附件区可触及囊性肿块（巧克力囊肿）、压痛。
但约20%-30%患者妇科检查可正常——阴性不能排除内异症。
不传染。
内异症是雌激素依赖的炎症性疾病，非病原体感染所致，有遗传倾向但不传染。
首诊/核心：妇科（子宫内膜异位症专病门诊）
不孕症联合管理：生殖医学科 + 妇科（内异症合并不孕的生育力保存与助孕）
肠道/膀胱受累：胃肠外科/泌尿外科（多学科MDT）
急腹症（囊肿破裂）：妇科急诊
长期疼痛管理：疼痛科、麻醉科（神经阻滞）、心理科（慢性疼痛伴焦虑/抑郁）
术后长期管理：妇科 + 生殖科 + 疼痛科联合MDT
继发性进行性痛经 + 不孕 + 性交痛 → 高度提示内异症。
| 检查 | 意义 | 关键征象 |
|---|---|---|
| 经阴道超声（TVS） | 首选的影像工具（无创、便捷） | 巧克力囊肿：卵巢内囊性肿块，内部均匀细密点状回声（“磨玻璃样”，囊壁厚，无血流（特异性高） |
| 盆腔MRI | 用于深部内异症（肠道/膀胱/输尿管）及手术前规划 | 直肠阴道隔、宫骶韧带可见T1高信号病灶、穿透深度评估 |
| 直肠超声（TRUS）/肠镜 | 疑诊肠道受累 | 排除肠道肿瘤、评估浸润深度 |
适应证：影像阴性但临床症状高度怀疑、需手术同时治疗者。
价值：直视下可见蓝色/火焰状/棕色病灶、腹膜缺损、粘连；组织病理确认子宫内膜腺体+间质——这是确诊的唯一金标准（影像仅能“高度怀疑”）。
| 标志物 | 意义 |
|---|---|
| CA125 | 轻中度内异症多正常；巧克力囊肿破裂/深部内异症/合并炎症时可升高，但不特异（也可升高于卵巢癌、盆腔炎、妊娠等）——不用于诊断，可用于疗效监测 |
| 抗子宫内膜抗体（EMAb） | 特异性低，不推荐诊断使用 |
AMH（抗苗勒氏管激素）、窦卵泡计数（AFC） ——巧克力囊肿手术可能损害卵巢储备，术前应评估。
育龄期女性（25-40岁高发）——发病率约10%-15%。
有痛经（尤其进行性加重）或慢性盆腔痛史。
不孕症女性（尤其合并痛经者）——内异症在不孕人群中患病率约30%-50%。
一级亲属（母亲/姐妹）有内异症史（遗传风险↑6-7倍）。
月经周期短（<27天）或经期长（>8天）——逆流机会增多。
生殖道畸形（如处女膜闭锁）致经血排出不畅者。
高雌激素暴露（初潮早、绝经晚、未产、肥胖→脂肪组织芳香化酶活性↑）。
内异症是慢性病，无法完全“根治”（除非绝经或子宫+双侧卵巢全切除），但可通过长期管理控制症状、保护生育力。
适用于：轻微症状、无生育要求、病灶小且稳定者。
风险：病灶可能进展、疼痛加重、卵巢储备下降。
| 药物类别 | 代表药物 | 作用机制 | 主要副作用 |
|---|---|---|---|
| NSAIDs | 布洛芬、萘普生 | 对症止痛（非疾病修饰） | 胃肠道损伤、肾损伤（长期使用） |
| 口服避孕药（COC，连续/周期服用） | 炔雌醇+孕激素（连续服用可抑制月经） | 抑制排卵+使内膜蜕膜化萎缩；可减少经血逆流 | 恶心、体重增加、血栓风险（吸烟/肥胖/>35岁慎用） |
| 孕激素（口服/宫内/皮下） | 地诺孕素（口服，2mg/d）、左炔诺孕酮宫内缓释系统（LNG-IUS）、醋酸甲羟孕酮、皮下埋植 | 抑制内膜增殖、蜕膜化、萎缩（地诺孕素是目前国内唯一批准的内异症长效口服药物） | 地诺孕素→突破性出血、头痛、乳房胀痛、体重增加（但可接受）；LNG-IUS→脱落、腰酸、月经减少/闭经 |
| GnRH激动剂（GnRH-a） | 亮丙瑞林、戈舍瑞林 | 抑制垂体→卵巢→暂时人工绝经（低雌激素状态→病灶萎缩） | 更年期症状（潮热、盗汗、失眠） ；骨密度↓（限用6个月，可“反向添加”低剂量雌激素防骨松） |
| 雄激素衍生物（现已少用） | 达那唑、孕三烯酮 | 抑制排卵+直接抗雌激素 | 雄激素副作用（痤疮、多毛、声粗、肝功能损害） |
| 手术方式 | 适用 | 优点 | 主要风险 |
|---|---|---|---|
| 腹腔镜病灶切除术/巧克力囊肿剥除术（保守性手术） | ①有生育要求；②药物无效的疼痛；③囊肿直径>4-5cm | 明确诊断+去除病灶+分离粘连→改善生育力（但术后卵巢储备可下降） | ①卵巢储备功能下降（尤其多次/双侧手术）；②复发率约20%-50%（术后需药物长期管理）；③手术并发症（出血/感染/脏器损伤） |
| 子宫+双侧附件切除术（根治性） | 无生育要求且症状严重（尤其合并子宫腺肌症） | 可根治（若同时切除双侧卵巢） | 手术直接绝经→更年期综合征、骨质疏松、心血管风险↑；需HRT（但可能致残留病灶激活，需个体化） |
适应证：合并不孕且输卵管通畅者，卵巢储备尚可，但经药物/手术后仍未妊娠。
策略：新鲜/冻融胚胎移植（FET）——尤其是手术前可先行胚胎冷冻，保护卵巢储备。
疼痛管理：药物（COC/地诺孕素/LNG-IUS） + 非药物（认知行为疗法、神经阻滞、理疗）。
生育管理：有生育需求者——若囊肿>4cm或合并不孕，优先手术（剥除囊肿/分离粘连）+术后尽快备孕或IVF。
复发管理：术后长期药物维持（地诺孕素/LNG-IUS/COC），可显著降低复发率。
生活质量管理：慢性疼痛及不孕所致的心理负担需重视（焦虑/抑郁评估）。
术后或药物控制后，长期药物治疗（地诺孕素/LNG-IUS/COC）是预防复发的关键（而非“手术做完就好”）。
随访频率：每3-6个月复查妇科B超（监测囊肿复发大小）、评估疼痛评分及副作用。
若使用GnRH-a超过6个月，需“反向添加”（低剂量雌激素+孕激素）防止骨密度下降。
有生育计划的女性：尽早规划——手术前测AMH；选择经验丰富的术者（减少对卵巢皮质的损伤）；术后6-12月是“黄金妊娠窗口”，应积极备孕或考虑IVF。
无生育计划者：以控制疼痛和预防复发为主；长期药物管理可抑制疾病进展。
| 领域 | 建议 |
|---|---|
| 饮食 | 抗炎饮食（多ω-3脂肪酸（深海鱼/亚麻籽）、蔬果、全谷物；减少红肉/反式脂肪/精制糖）——多项观察研究支持可减轻疼痛 |
| 运动 | 规律中等强度有氧（每周≥150分钟）→降低雌激素水平、减轻炎症 |
| 睡眠 | 保证7-8小时夜间睡眠（睡眠剥夺加重疼痛敏感） |
| 减压 | 正念冥想、瑜伽、生物反馈疗法——缓解慢性疼痛患者的焦虑及抑郁 |
月经期疼痛：热敷下腹（热水袋/暖宝宝）+ 提前1-2天服用NSAIDs（比疼痛发作后再用效果更好）。
若疼痛突发剧烈（囊肿破裂/扭转可能）→立即急诊（超声+血常规+内诊）。
性交前应用润滑剂；尝试对疼痛不敏感体位（侧位/上位可控制深度）。
若疼痛严重影响生活，及时告知妇科医生（可能需要物理治疗或盆底肌松解训练）。
内异症患者抑郁/焦虑发生率显著高于普通女性（约40%-50%）。
建议加入病友互助组织（如“中国内异症患者联盟”），获取同伴支持及正规信息。
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2026-09-10
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