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排卵障碍

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排卵障碍

排卵障碍概述

排卵障碍（Ovulatory Dysfunction / Anovulation），是指因下丘脑-垂体-卵巢轴（HPO轴）任一环节功能异常，或卵巢本身器质性病变，导致卵泡不能正常发育成熟、或成熟后不能正常排出卵细胞的状态。临床表现为月经周期紊乱（稀发、频发或闭经），是不孕症最常见的女性因素。

关键概念区分：

无排卵：完全无卵泡排出（闭经或极度不规则出血）。
稀发排卵：每年排卵次数＜8次（月经周期＞35天）。
黄体功能不全：虽有排卵，但排卵后黄体分泌孕酮不足或维持时间过短（＜12天），影响着床。

重要原则：有月经 ≠ 有排卵（尤其无排卵型功血或PCOS患者，可有“假性月经”）。
WHO分型（国际上最常用）：

Ⅰ型（低促性腺激素性）：FSH、LH、雌激素均低——病变在下丘脑或垂体。
Ⅱ型（正常促性腺激素性）：FSH、LH水平正常，但排卵障碍——最常见，包括PCOS（占80%以上）。
Ⅲ型（高促性腺激素性）：FSH、LH升高，雌激素低——病变在卵巢本身（卵巢储备耗竭/卵巢早衰）。

发病的病因是什么？

（一）WHO Ⅰ型：下丘脑-垂体功能减退（低促性腺激素性）

病因分类	具体机制与常见疾病	典型特征
功能性下丘脑性闭经（FHA）	过度节食、体重过低（BMI＜18.5）、过度运动、精神压力→ GnRH脉冲分泌受抑制→ FSH/LH/雌激素均↓	闭经、FSH/LH正常偏低、E2低、无潮热（与卵巢早衰不同）。
体重相关性闭经	短期内体重下降≥10%或体脂率＜17%。	多见于模特、运动员、舞蹈生、过度减肥者。
应激性闭经	长期焦虑、抑郁、重大生活事件。	需排除器质性病变。
Kallmann综合征（先天）	先天性GnRH缺乏伴嗅觉缺失（罕见）。	原发性闭经、嗅觉障碍。
高泌乳素血症（包括垂体微腺瘤）	催乳素（PRL）过高抑制GnRH脉冲释放。	闭经/溢乳、视野缺损（大腺瘤压迫视交叉）。

（二）WHO Ⅱ型：下丘脑-垂体功能正常，卵巢反馈异常（最常见）

病因分类	具体机制与常见疾病	典型特征
多囊卵巢综合征（PCOS）（核心）	高雄激素+胰岛素抵抗→ 卵泡发育停滞、无法形成优势卵泡→ 稀发排卵/无排卵。	月经稀发、多毛/痤疮/脱发、肥胖（约50%）、B超见多囊样卵巢（＞20个小卵泡），LH/FSH比值≥2~3。
高泌乳素血症（部分）	PRL轻度升高抑制排卵（若为微腺瘤所致）。	周期延长或闭经，可伴溢乳。
肾上腺/甲状腺功能异常	甲状腺功能减退/亢进、先天性肾上腺皮质增生→ 通过激素负反馈干扰HPO轴。	伴甲亢/甲减相应全身症状。
代谢综合征/肥胖	肥胖导致高胰岛素血症→ 刺激卵巢雄激素分泌→ 抑制卵泡成熟。	BMI≥28，腹型肥胖。
药物性	长期使用抗精神病药（利培酮）、抗抑郁药（SSRI）致PRL升高。	有明确用药史。

（三）WHO Ⅲ型：卵巢本身功能障碍（高促性腺激素性）

病因分类	具体机制与常见疾病	典型特征
卵巢早衰（POI）	40岁前卵巢功能衰退，卵泡耗竭或功能障碍。	年龄＜40岁、FSH＞25 IU/L（间隔＞4周两次）、E2↓、闭经/月经过少、可有潮热盗汗。
卵巢储备减退（DOR）	年龄相关（＞35岁）或放化疗、卵巢手术、子宫内膜异位症囊肿剥除术后。	AMH＜1.1 ng/ml，AFC＜5~7个。
遗传/染色体异常	Turner综合征（45,XO）、脆性X综合征携带者。	原发性闭经、身材矮小（Turner）、家族性POI。
自身免疫性卵巢炎	卵巢组织被自身免疫系统攻击。	可合并自身免疫性甲状腺炎、Addison病。
医源性损伤	放疗、化疗、卵巢囊肿/内膜异位囊肿剥除术后。	有明确治疗史。

有哪些典型症状表现？

症状	可能指向的病因类型
月经周期＞35天，甚至数月一行，伴多毛/痤疮/肥胖	PCOS（WHO Ⅱ型）
继发性闭经（月经停闭＞6个月），近期有节食/过度运动/重大压力	功能性下丘脑性闭经（WHO Ⅰ型）
闭经 + 溢乳 + 头痛/视野缺损	高泌乳素血症/垂体微腺瘤（WHO Ⅰ型/Ⅱ型）
闭经 + 潮热、盗汗、失眠（＜40岁）	卵巢早衰（WHO Ⅲ型）
月经规律但周期缩短（＜21天）或经前点滴出血	黄体功能不全（有排卵但黄体期缺陷）
体重急剧下降或长期极低体重（BMI＜17）	下丘脑性闭经（WHO Ⅰ型）

这个病症传染吗？
不具有任何传染性。
- 它是内分泌或卵巢功能的内在异常，与病原体无关。
- 但若排卵障碍由性传播感染所致盆腔炎或卵巢脓肿（极罕见）引起，则原发感染具有传染性。
应该挂什么科？
- 首选科室：生殖医学科（生殖内分泌门诊）或妇科内分泌。
- 若已明确病因：
- 心理支持：长期不孕及促排卵治疗易致焦虑，可辅助心理科/生殖心理咨询。

要做哪些检查项目？

基础检查（所有患者）

检查项目	目的与意义	关键时机
1. 性激素六项 + TSH + PRL	评估基础内分泌状态（FSH、LH、E2、P、T、PRL、TSH）→ 初步分型（WHO Ⅰ/Ⅱ/Ⅲ）。	月经第2~4天上午空腹抽血（闭经者任意时间，但需查B超排除排卵后）。
2. 妇科B超（经阴道）	基础窦卵泡计数（AFC）、卵巢体积、有无多囊样改变、内膜厚度。	月经第2~4天（与抽血同步）。
3. AMH（抗苗勒管激素）	评估卵巢储备（不受月经周期影响，是最可靠反映卵泡储备的指标）。	任意时间均可。

进阶检查（根据基础结果）

检查项目	适用情况	意义
连续B超监测卵泡	需明确有无自发排卵或促排后排卵情况。	从月经第10~12天起，直至卵泡成熟（≥18mm）或排卵征象。
基础体温（BBT）测定	居家监测，连续3个月，判断有无双相体温。	每日晨醒后未活动时测。
孕激素撤退试验	闭经者，排除子宫性闭经。	口服/肌注孕激素5~7天，停药后3~7天有无撤退性出血。
垂体MRI（增强）	PRL显著升高（＞50~100ng/ml）或伴有头痛/视野改变。	排除垂体微腺瘤/大腺瘤。
糖耐量 + 胰岛素释放试验	PCOS伴肥胖或黑棘皮症者。	评估胰岛素抵抗程度。
染色体核型分析	卵巢早衰（＜40岁）或原发性闭经。	排除Turner综合征、脆性X综合征等。

高发人群有哪些？
- 年龄：＞35岁，卵巢储备自然下降。
- 体重异常：BMI＜18.5（下丘脑性闭经）或 BMI≥28（PCOS/代谢性排卵障碍）。
- 家族史：母亲/姐妹有PCOS、早发性绝经、月经不规律。
- 精神压力大、昼夜节律紊乱（如夜班工作者、长期熬夜）。
- 既往有卵巢手术史（囊肿剥除、巧囊剥除—可致储备下降）。
- 有放化疗史或自身免疫性疾病（如SLE、桥本甲状腺炎）。
- 滥用避孕药或紧急避孕药（短期不排卵，但停药后多可恢复）。

有哪些风险或副作用？

排卵障碍的治疗遵循“对因治疗 + 诱导排卵 + 辅助生殖” 的阶梯策略。

（一）WHO Ⅰ型（低促性腺激素性）

治疗方式	适用情况	风险/副作用
生活方式干预（增重、减少运动、心理减压）	功能性下丘脑性闭经（FHA）—首疗法。	无创；但须逐步恢复，避免快速增重。
GnRH脉冲泵治疗	垂体功能低下，有生育要求者。	需皮下泵，每日多次给药；可致卵巢过度刺激（但较可控）。
促性腺激素（FSH/HMG）注射	用于GnRH脉冲泵无效或不适用者。	OHSS风险高（因多卵泡发育）、多胎妊娠率高（需严密监测）。
溴隐亭/卡麦角林（高PRL）	高泌乳素血症/微腺瘤，常规治疗。	恶心、体位性低血压；大腺瘤需联合神经外科。

（二）WHO Ⅱ型（最常见，PCOS为主）

治疗方式	适用情况	风险/副作用
生活方式干预（一线）	所有PCOS伴超重/肥胖者—减重5%~10%可恢复50%~70%的排卵。	无创，需长期坚持。
口服促排卵药	克罗米芬（CC）：经典一线，适用于无排卵或稀发排卵、雌激素水平正常者。	抗雌激素作用（内膜变薄、宫颈黏液粘稠）→ 影响容受性；多胎率5%~10%。
****来曲唑（LE）：优于CC（尤其PCOS），国内一线推荐。	单卵泡率高、内膜不受抑制、多胎率约3%~5%；主要副作用为潮热、疲劳。
胰岛素增敏剂（二甲双胍）	PCOS伴胰岛素抵抗者，可联合CC/LE使用。	胃肠道反应（腹泻、恶心），可从小剂量起始。
促性腺激素注射（二线）	口服药抵抗或无效者。	OHSS风险高（多囊卵巢反应敏感），需经验丰富的医生监测。
腹腔镜卵巢打孔术（LOD）	PCOS药物抵抗者，已有生育或需减少OHSS风险。	手术麻醉风险；偶发卵巢储备下降、术后粘连；不推荐一线使用。

（三）WHO Ⅲ型（高促性腺激素性/卵巢储备减退或衰竭）

治疗方式	适用情况	风险/副作用
卵泡期促排卵（微刺激方案）	卵巢储备减退（DOR）、有自发排卵障碍但非完全衰竭者。	卵泡发育个数少，周期取消率较高；OHSS风险低。
自然周期取卵 + IVF	每月仅获1~2个卵泡，采用自然周期或极少量促排药物，避免多卵泡消耗。	获卵数少，每周期妊娠率低，但累积妊娠率可观。
赠卵试管婴儿（国内有条件）	卵巢衰竭（POI，FSH＞40、闭经、渴望妊娠者）。	法律伦理复杂；需接受捐赠卵子，子代与母亲无遗传关联；需补充雌孕激素替代。
胚胎冻存（若在治疗前）	放化疗或卵巢手术前，保存生育力。	需要一定时间；冻存技术的复苏率约90%以上。

平时要注意什么？
生活方式干预（适用于所有类型，是基础中的基础）
- 体重管理：
- 饮食结构：
- 运动处方：
促排卵治疗期间
- 严格遵医嘱用药：口服促排卵药每日固定时间服用；注射剂需按护士指导正确保存与注射。
- 按时B超监测：促排卵治疗必须配合周期性B超，否则无法判断卵泡成熟度及有无OHSS风险，不可自行服药。
- 性生活时机：医生告知排卵时间后，在排卵前2天至排卵日隔日同房。
- 避免剧烈运动：促排中后期卵泡增大（直径＞16mm），避免跳跃、扭转，防止卵巢扭转。
心理与社交支持
- 认知行为疗法（CBT）已被证实可改善压力相关闭经及提高排卵率。
- 与伴侣坦诚沟通，分担治疗焦虑；可加入“备孕支持社群”获取情绪支持。
- 接受“每周期妊娠率约20%~30%”的现实，避免因单次失败陷入自责或绝望。

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