谵妄是一种急性、可逆性的意识障碍综合征，以注意力和认知功能的急性波动性障碍为核心特征。通俗地说，就是大脑突然“短路”——患者在短时间内出现意识模糊、注意力涣散、思维混乱、言语不连贯，可伴有幻觉、妄想、躁动不安或嗜睡等表现。它并非一种独立的疾病，而是多种病因导致的急性脑功能障碍综合征。
谵妄的临床重要性常被低估——它是住院老年人最常见的并发症之一，但约30%～60%的病例未被识别。谵妄的出现提示患者存在严重的生理紊乱（感染、代谢异常、药物中毒等），是病情危重的标志。在老年住院患者中，谵妄的发生率约10%～50%，ICU中更是高达70%～80%。谵妄不仅延长住院时间、增加医疗费用，还与认知功能下降、住院时间延长、远期死亡率升高密切相关。
核心区分：谵妄与痴呆有本质区别——谵妄是急性起病、波动性、可逆性的意识障碍，通常由可查明的生理病因引起；痴呆是慢性进行性、不可逆的认知衰退。但两者可共存（谵妄叠加于痴呆）。老年患者出现急性意识混乱时，应首先考虑谵妄，而非归咎于痴呆，以免延误可治性病因的处理。
谵妄的病因可概括为“易感因素 + 诱发因素”共同作用的结果。老年人、认知功能受损者、严重疾病患者等高危人群，在遭受感染、药物、代谢紊乱等打击时，更容易出现谵妄。
| 因素类别 | 具体因素 |
|---|---|
| 年龄 | 年龄越大，谵妄风险越高（尤其≥65岁） |
| 认知功能状态 | 原有痴呆、认知障碍者风险显著升高 |
| 基础疾病 | 脑血管病、帕金森病、严重心/肺/肝/肾病、视听障碍 |
| 既往谵妄史 | 既往谵妄史是重要危险因素 |
| 多重用药 | 长期服用多种药物，尤其抗胆碱能药、镇静催眠药、抗精神病药 |
| 营养/感觉剥夺 | 营养不良、脱水、视力/听力障碍 |
| 因素类别 | 具体因素 |
|---|---|
| 感染 | 肺炎（最常见，尤其老年患者——常无发热，仅表现为意识改变）、尿路感染、败血症、脑膜炎 |
| 药物 | 镇静催眠药（苯二氮䓬类、阿片类）、抗胆碱能药、抗精神病药、糖皮质激素、部分降压药 |
| 代谢紊乱 | 水电解质紊乱（低钠血症、低钾血症）、低血糖/高血糖、肝功能衰竭（肝性脑病）、尿毒症、甲亢/甲减 |
| 心脑血管事件 | 脑梗死、脑出血、心肌梗死、心律失常、心力衰竭 |
| 缺氧 | 呼吸衰竭、重度贫血、休克 |
| 感觉剥夺/环境因素 | 住院陌生环境、制动、疼痛、睡眠剥夺、留置导管、约束带使用 |
| 手术/麻醉 | 术后谵妄（尤其髋部骨折、心脏手术后，老年人术后谵妄发生率可达15%～50%） |
| 酒精戒断 | 长期酗酒者突然停酒可致震颤谵妄——需紧急救治 |
约30%～40%的谵妄病例由感染所致，20%～30%由药物所致，10%～20%**由代谢紊乱所致。
谵妄的确切机制尚未完全阐明，目前主要假说包括：
神经递质失衡：乙酰胆碱不足（抗胆碱能药物可诱发谵妄）和多巴胺相对过剩
神经炎症：外周炎症激活小胶质细胞，释放促炎因子，干扰神经功能
应激反应：皮质醇水平异常升高
脑血流异常：脑灌注不足或血脑屏障功能障碍
谵妄的临床表现可分为三种亚型，症状可相互转化，也可混合存在。
| 特征 | 具体表现 |
|---|---|
| 急性起病 | 数小时至数天内出现症状 |
| 波动性病程 | 症状时轻时重，昼轻夜重（“日落综合征”），尤其在傍晚和夜间加重 |
| 注意力障碍 | 注意力分散，不能集中，易被外界干扰，对话时频繁走神 |
| 意识水平改变 | 可表现为嗜睡（最常见）、过度警觉、烦躁不安 |
| 认知功能全面下降 | 记忆力（近期记忆）、定向力（时间、地点、人物）、语言（言语不连贯、找词困难）、知觉（幻觉）均受损 |
| 分型 | 主要表现 | 特点 |
|---|---|---|
| 高活动型（约25%） | 烦躁、激越、攻击行为、幻觉妄想、失眠、警觉过度 | 易被识别，常伴有明显的躁动和幻觉，预后相对较好 |
| 低活动型（约50%） | 嗜睡、淡漠、反应迟钝、运动减少、言语减少 | 最易漏诊，常被误认为“抑郁”或“累了”，预后较差 |
| 混合型（约25%） | 高活动型和低活动型交替出现 | 常见，症状波动明显 |
重要提示：低活动型谵妄的漏诊率高达70%以上。老年患者“突然变得安静、不爱说话、反应慢”可能是谵妄的表现。
睡眠-觉醒周期紊乱：白天嗜睡，夜间不安、失眠或昼夜颠倒（日落综合征——傍晚/夜间症状加重）
情绪不稳定：恐惧、烦躁、抑郁、欣快
精神行为异常：幻觉（多为视幻觉，如看到不存在的人或动物）、被害妄想
自主神经功能紊乱：血压波动、心率增快、出汗
| 特征 | 谵妄 | 痴呆 |
|---|---|---|
| 起病 | 急性（数小时至数天） | 慢性（数月至数年） |
| 病程 | 波动性，昼轻夜重 | 持续缓慢进展 |
| 意识水平 | 改变（嗜睡或过度警觉） | 通常清晰 |
| 注意力 | 明显障碍 | 早期可正常 |
| 可逆性 | 可逆（病因纠正后多可恢复） | 不可逆 |
| 病因 | 感染、药物、代谢紊乱等 | 神经退行性病变 |
谵妄本身不传染。
谵妄是急性脑功能障碍综合征，不涉及病原体传播。但引起谵妄的部分原发病（如肺炎、脑膜炎等）可能具有传染性，需针对病因采取相应防护。
| 临床场景 | 推荐科室 |
|---|---|
| 初诊、急性意识混乱 | 急诊科（优先处理——谵妄属急症） |
| 确诊后需病因排查和综合管理 | 神经内科 / 老年医学科 / 精神科 |
| 谵妄伴激越、幻觉、暴力行为 | 精神科 / 急诊科（需紧急处理，防止自伤或伤人） |
就医时机：任何老年人出现急性精神行为异常、意识模糊、嗜睡或烦躁不安，应立即就医。谵妄是可逆转的急症，拖延可致不可逆脑损伤——每延误1小时，恢复难度增加一分。老人“突然糊涂了”不是“老了”的正常现象，必须急诊处理。
谵妄的诊断需通过病史采集、体格检查、认知评估和辅助检查排除器质性疾病。
起病方式和病程：何时起病？数小时还是数天？症状有无波动？
用药史：近期有无新加药物或调整剂量（尤其是镇静催眠药、抗胆碱能药、阿片类、激素、抗生素、抗帕金森药）？
感染线索：有无发热、咳嗽、尿频尿急、腹痛？
基础疾病：有无痴呆、心脑血管病、肝病、肾病、糖尿病？
饮酒史：有无长期酗酒？近期是否停酒？
生命体征（体温、心率、呼吸、血压）
神经系统检查（瞳孔、肌力、反射、病理征）
有无腹部压痛、肋脊角叩痛（感染线索）
有无脱水、营养不良体征
意识模糊评估法（CAM） ：是目前国际上最常用的谵妄筛查工具，4项核心特征——①急性起病和波动性病程；②注意力障碍；③思维紊乱；④意识水平改变。诊断要求①和②均存在，加③或④。
简易精神状态检查（MMSE） ：评估整体认知功能（注意力和定向力部分尤其敏感）
| 检查项目 | 目的 |
|---|---|
| 血常规、CRP、PCT | 排查感染 |
| 电解质、血糖、血钙、血镁 | 排查代谢紊乱 |
| 肝肾功能、血氨 | 排查肝性脑病、尿毒症 |
| 甲状腺功能 | 排查甲亢/甲减 |
| 血气分析 | 排查缺氧、酸碱失衡 |
| 血培养、尿培养 | 感染源排查 |
| 药物浓度监测 | 如地高辛、抗癫痫药等 |
头颅CT/MRI：排除急性脑血管病（梗死/出血）、颅内占位
胸部X线/CT：排查肺炎（尤其是老年患者——肺炎是谵妄最常见病因之一，常无发热）
谵妄时EEG常表现为弥漫性慢波，有助于与精神疾病鉴别。
疑中枢神经系统感染（脑膜炎、脑炎）时进行。
65岁以上老年人：谵妄的核心高危人群
已有痴呆或认知障碍者：风险升高3～5倍
住院患者：尤其ICU、骨科、老年科患者
近期手术者：术后谵妄多见于心脏手术、髋部骨折术后，老年人术后谵妄发生率可达15%～50%
多重用药者：使用≥5种药物者风险显著升高
感觉障碍者：视力、听力严重减退者
有酗酒史者：戒断时可致震颤谵妄
终末期疾病患者：癌症、心衰、肾衰等
| 并发症 | 说明 | 危险程度 |
|---|---|---|
| 院内感染 | 因躁动不安或留置导管，增加坠积性肺炎、尿路感染风险 | 高 |
| 跌倒/外伤 | 意识模糊、躁动不安，易致跌倒、骨折 | 高 |
| 压疮 | 长期卧床、活动减少 | 中 |
| 脱水/营养不良 | 因进食饮水减少或意识不清不能主动进食 | 中-高 |
| 长期认知损害 | 谵妄持续数周以上者，可遗留永久性认知功能下降，发展为痴呆风险增加3倍 | 高 |
| 死亡 | 重症谵妄患者尤其伴有原发严重疾病者，死亡风险显著增高 | 极高 |
预后关键：谵妄的预后取决于病因能否及时纠正和原发病严重程度。感染、药物、代谢紊乱所致的谵妄，在病因纠正后多数1～3天内可完全恢复；脑器质性疾病或长期谵妄者可遗留认知损害或发展为痴呆。ICU患者谵妄持续时间越长，远期认知损害越重。
抗精神病药（氟哌啶醇、奥氮平等） ：QT间期延长（氟哌啶醇需监测心电图）、锥体外系副作用（肌张力障碍、静坐不能）、镇静过度
苯二氮䓬类：可加重意识障碍（应谨慎使用，仅用于酒精戒断谵妄或癫痫持续状态）
约束带使用：可加重激越、增加压疮和损伤风险（提倡“零约束”管理）
谵妄的治疗以病因治疗为核心，同时配合非药物干预和必要时的药物对症处理。
| 病因 | 治疗 |
|---|---|
| 感染 | 根据病原学结果使用敏感抗生素 |
| 药物 | 停用或换用可疑药物（尤其抗胆碱能药、镇静催眠药） |
| 代谢紊乱 | 纠正水电解质紊乱、低血糖、高血糖等 |
| 缺氧/低灌注 | 氧疗、纠正低血压、改善心功能 |
| 疼痛 | 充分镇痛（避免使用哌替啶，因其代谢产物有抗胆碱能作用） |
| 酒精戒断 | 苯二氮䓬类替代治疗 |
环境管理：保持安静、光线柔和、昼夜分明（白天开窗、夜间暗灯）
定向力支持：放置日历、时钟；反复告知患者当前时间、地点、人物
家人陪伴：家属在场可显著减少焦虑和激越
避免约束：尽量不使用身体约束（可加重激越和损伤）。减少不必要的留置导管（尿管、胃管、静脉导管）
活动与感知：白天鼓励活动；佩戴眼镜、助听器，减少感觉剥夺
睡眠管理：白天活动、夜间安静，避免夜间唤醒（除非必要）
| 药物 | 用法 | 注意事项 |
|---|---|---|
| 氟哌啶醇（首选） | 0.5～2mg po/iv/im q4-6h | 监测QT间期；老年人起始剂量宜小（0.5mg） |
| 奥氮平 | 2.5～5mg po qhs或bid | 对低活动型或混合型谵妄更安全 |
| 喹硫平 | 25～50mg po qhs或bid | 镇静作用较强 |
| 苯二氮䓬类 | 仅用于酒精戒断谵妄 | 非酒精戒断谵妄应避免，可加重意识障碍 |
重要原则：药物应最低有效剂量、最短必要疗程，症状控制后尽快停用。
早期识别：家人应密切观察老年人的精神状态变化——老人“突然变糊涂了”、“说胡话”、“白天嗜睡夜间烦躁”，就是谵妄的早期信号
积极治疗原发病：控制感染、纠正代谢紊乱、优化用药
加强营养支持：保证蛋白质和热量摄入，预防营养不良
早期活动：鼓励患者尽早下床活动，减少制动和卧床
出院后随访：谵妄患者在出院后1～3个月认知功能可能尚未完全恢复，需神经内科或老年科随访
认知功能评估：监测有无进展为痴呆（谵妄后认知下降可持续数月至数年）
药物优化：停用不必要的药物，尤其抗胆碱能药物和镇静催眠药
意识水平突然改变（嗜睡、昏睡、昏迷）
新发抽搐或癫痫发作
高热（>39℃）或低体温（<35℃）
严重头痛、呕吐、颈强直（警惕脑膜炎）
新发肢体无力、言语障碍、面瘫（警惕脑卒中）
血压显著下降、心率过缓或过速
昏迷、呼吸抑制、瞳孔异常
一句话总结：谵妄是急性、可逆的脑功能障碍，以注意力障碍和意识波动（昼轻夜重）为核心特征，是老年住院患者最常见但最易漏诊的并发症之一。老人“突然糊涂了”不是“老了”，是谵妄——必须立即急诊，寻找并纠正病因（感染、药物、代谢紊乱是最常见三大病因）。非药物干预（环境管理、家人陪伴、减少约束）是一线治疗；药物仅用于严重激越，且需最低有效剂量、最短疗程。 谵妄不可忽视，它提示大脑正遭受急性打击，拖延可致永久性认知损害。 低活动型谵妄（嗜睡、淡漠）比高活动型（躁动）更常见（约50%），也更易漏诊，其预后更差。 谵妄是可预防的——识别高危患者并优化环境、避免多重用药，可显著降低发生率。谵妄后的认知功能评估和长期随访应作为常规管理的一部分，不可忽视。 每例术后出现精神异常的老年患者，都应先排查谵妄，再考虑其他精神疾病。 住院期间避免使用身体约束和使用不必要的留置导管，可显著减少谵妄发生率。 对老年人而言，每一例谵妄都应视为大脑“求救信号”——背后可能隐藏着可治疗的急症。 谵妄是急症，而不是精神疾病，需要医患家属共同协作。 “日落综合征”（傍晚/夜间症状加重）是谵妄的典型表现，需引起重视。 老年患者出现急性精神行为异常，应及早就医，避免延误治疗。
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