克罗恩病如何早期识别？腹泻腹痛体重下降是信号
克罗恩病的诊断与鉴别，是炎症性肠病领域最具挑战性的临床难题之一。克罗恩病是一种慢性、复发性、透壁性肠道炎症，可累及口腔至肛门的整个消化道，呈节段性分布，好发于18~35岁青年。流行病学调查显示，其发病率在全球范围内持续上升。克罗恩病的临床表现多样——腹泻、腹痛、体重减轻是核心症状，但肛周脓肿或瘘管亦可为首诊表现，治疗原则与普通肛瘘截然不同。由于缺乏诊断金标准，克罗恩病的确诊需整合临床、内镜、影像及病理证据，在排除多种疾病后方可建立。本文围绕克罗恩病的诊断线索、内镜与影像学评估、鉴别诊断体系及疾病分型展开阐述，旨在为规范化诊断提供实践指引。
哪些患者应疑诊克罗恩病？
克罗恩病的临床表现呈多样化。消化道表现以腹泻和腹痛最为常见，可有血便；全身性表现包括体重减轻、发热、食欲不振、疲劳及贫血，青少年可见生长发育迟缓。并发症方面，克罗恩病可致瘘管、腹腔脓肿、肠狭窄和梗阻、肛周病变（肛周脓肿、肛周瘘管、皮赘、肛裂等），较少见者包括消化道大出血和急性穿孔。克罗恩病的肠外表现同样不容忽视——口腔溃疡、结节性红斑、坏疽性脓皮病、外周关节炎、脊柱关节炎、虹膜炎、巩膜炎、葡萄膜炎、原发性硬化性胆管炎及血栓栓塞性疾病等均可发生。腹泻、腹痛、体重减轻是常见症状，如有这些症状出现，特别是年轻患者，应考虑克罗恩病可能。如伴肠外表现或肛周病变，则高度疑诊克罗恩病。
诊断的第一步：结肠镜与病理活检
结肠镜检查并进入末段回肠行黏膜活检，是建立克罗恩病诊断的第一步。克罗恩病内镜下表现为节段性、非对称性的多种黏膜炎症改变，最具特征性者为非连续性病变、纵行溃疡和卵石样外观。非干酪样肉芽肿是克罗恩病的组织学标志，但仅约30%的克罗恩病患者可见此发现，且该病变亦可出现于类肉状瘤病和梅毒等疾病，故非诊断克罗恩病的必要条件。相较于内镜黏膜活检，克罗恩病的手术切除标本可见更多病变——包括节段性透壁性炎症、裂隙状溃疡、阿弗他溃疡、隐窝结构异常及淋巴滤泡形成等，诊断价值更大。
影像学检查与全面评估
无论结肠镜确诊或疑诊克罗恩病，均需进一步明确小肠和上消化道的累及情况。克罗恩病患者应常规行CTE或MRE检查（或小肠钡剂造影）和胃镜检查，以评估肠壁炎症改变、病变分布的部位和范围、狭窄性质（炎症活动性或纤维性），以及肠腔外并发症如瘘管、腹腔脓肿等。活动期克罗恩病典型的CTE表现为肠壁明显增厚（>4mm）、肠黏膜强化伴分层（“靶征”或“双晕征”）、肠系膜血管增多扭曲（“梳齿征”）、系膜脂肪密度增高及淋巴结肿大。疑诊克罗恩病但结肠镜及小肠影像学检查阴性者，可行胶囊内镜检查；局限在小肠的病变疑为克罗恩病者，可行气囊辅助小肠镜检查。有肛周瘘管者行盆腔MR检查。腹部超声可作为腹腔脓肿或瘘管的初筛手段。
克罗恩病的鉴别诊断体系
克罗恩病的鉴别诊断是临床实践中的核心难点。与克罗恩病鉴别最困难的疾病是肠结核——两者临床表现、内镜及组织学高度重叠，而干酪样坏死性肉芽肿在活检中检出率极低。肠道白塞病系统表现不典型者，与克罗恩病的鉴别亦相当困难。克罗恩病还需与以下多种疾病鉴别：感染性肠炎（如HIV相关肠炎、血吸虫病、阿米巴肠病、耶尔森菌感染、空肠弯曲菌感染、艰难梭菌感染、巨细胞病毒感染等）、缺血性结肠炎、放射性肠炎、药物性肠病（如非甾体抗炎药相关性肠病）、嗜酸粒细胞性肠炎、以肠道病变为突出表现的风湿性疾病（如系统性红斑狼疮、原发性血管炎等）、肠道恶性淋巴瘤、憩室炎及转流性肠炎等。此外，显微镜下肠炎亦需纳入克罗恩病的鉴别视野，该病以慢性水样腹泻为特征，内镜下黏膜多无显著异常，但病理可见上皮内淋巴细胞增多及胶原带沉积。孤立性直肠溃疡综合征同样应与克罗恩病相鉴别，其好发于直肠前壁，内镜下为孤立性溃疡，组织学可见黏膜固有层纤维肌性增生，与克罗恩病的透壁性炎症有所区别。转流性肠炎见于肠造口术后旷置的肠段，内镜可见弥漫性炎症及溃疡，恢复肠连续性后病变可消退，这一特征有助于与克罗恩病鉴别。为完成其鉴别诊断，应进行粪便常规和病原学检查、血常规、ESR、CRP、自身免疫抗体等检测；有条件者可作粪便钙卫蛋白。排除肠结核的检查包括胸部X线片、PPD试验，有条件者行T-SPOT.TB。结肠型克罗恩病有时难以与溃疡性结肠炎区分，临床可诊断为IBD类型待定。
诊断标准、分型与评估
在排除其他疾病基础上，可按以下要点诊断：具备临床表现者可临床疑诊；同时具备内镜及影像学特征者可临床拟诊；活检提示该病特征且能排除肠结核，可作出临床诊断；手术切除标本可作出病理确诊；无病理确诊者随访6~12个月，符合自然病程者可临床确诊。与肠结核混淆不清者，可诊断性抗结核治疗8~12周后再行鉴别。克罗恩病确诊后，推荐采用蒙特利尔分型进行表型分类——按确诊年龄（A1≤16岁、A2 17~40岁、A3>40岁）、病变部位（L1回肠末端、L2结肠、L3回结肠、L4上消化道）及疾病行为（B1非狭窄非穿透、B2狭窄、B3穿透，p为肛周病变）评估。克罗恩病活动性采用CDAI评分，<150分为缓解期，≥150分为活动期。
