慢性上颌窦炎介绍_慢性上颌窦炎病因治疗

慢性上颌窦炎概述

慢性上颌窦炎是指上颌窦黏膜发生的慢性非特异性炎症，病程通常超过12周（3个月）。上颌窦是四组鼻窦中最大、发病率最高的一组，因其窦口（自然开口）位于窦腔侧壁的上方，位置远高于窦底，这种“反重力”的解剖结构导致分泌物不易排出，一旦发生炎症极易转为慢性。上颌窦的发育在12～14岁时基本完成，此后终身保持气化状态，因此本病可发生于任何年龄，以30～60岁为发病高峰，儿童和老年人群同样高发。本病约占慢性鼻窦炎的40%～60%，是耳鼻喉科门诊最常见的慢性鼻病之一。

从解剖学角度看，上颌窦位于上颌骨体内，呈锥形，容积约10～20ml，其底壁即上颌骨牙槽突，与上颌磨牙（尤其第一、第二磨牙）的牙根仅一薄骨板相隔（约1～2mm），因此牙源性感染是上颌窦炎的重要病因——根尖周炎、牙周脓肿、拔牙术后感染等可直接穿透底壁进入窦腔，引起上颌窦炎，这是上颌窦炎区别于其他鼻窦炎的独特病因。

从病理生理角度看，慢性上颌窦炎的演变过程为：急性上颌窦炎未彻底治愈→黏膜持续炎症→上皮纤毛脱落、鳞状化生→分泌功能异常→黏液潴留→窦口堵塞→细菌（尤其厌氧菌）繁殖→形成恶性循环（引流受阻→感染加重→黏膜更厚→引流更差），最终导致黏膜的不可逆损伤——纤维化、息肉样变、囊肿形成甚至窦壁骨质增生硬化（“硬化性骨炎”）。

本病属于中医“鼻渊”范畴，称为“鼻渊”之“胆腑郁热”或“湿热内蕴”证。多因外感风热或胆腑湿热，循经上犯，蒸灼窦窍，化腐成脓，久则伤及气阴，正虚邪恋，缠绵难愈。

发病的病因是什么？

慢性上颌窦炎的发生是引流不畅、感染、黏膜病变三者的恶性循环，其病因较其他鼻窦更为复杂，尤其需警惕牙源性因素。

一、主要病因

1. 急性炎症迁延（最常见）

急性上颌窦炎发作时，如果治疗不当（抗生素疗程不足、未充分引流）或未彻底治愈，黏膜受损、纤毛功能难以恢复，就会转为慢性炎症。每次急性发作都加重黏膜的不可逆损伤。

2. 鼻腔结构异常（物理性阻塞）

上颌窦的自然开口位于中鼻道（筛漏斗后部），开口位置较高，引流本已不畅。以下结构异常可致开口进一步阻塞：

结构异常	阻塞机制
中鼻甲肥大或反向弯曲	直接堵塞上颌窦开口
钩突肥大或息肉样变	钩突是筛漏斗的关键结构，其增生可直接阻塞上颌窦引流
鼻息肉	息肉阻塞中鼻道
鼻中隔偏曲	偏曲侧中鼻道狭窄
上颌窦开口发育狭窄	先天性开口狭小，轻度炎症即可完全堵塞

3. 牙源性感染（上颌窦炎的重要特殊病因）

约10%～15% 的慢性上颌窦炎为牙源性，在上颌窦底壁与上颌磨牙根尖之间仅隔一层薄骨板（约1～2mm），甚至部分牙根直接突入窦腔。牙源性感染途径包括：

牙源性途径	机制	占比
根尖周炎	上颌磨牙（尤其第一、第二磨牙）根尖炎症穿透底壁进入上颌窦	最常见
牙周脓肿	牙周感染向上蔓延	其次
拔牙术后	拔牙时窦底穿孔或术后感染扩散	拔上颌磨牙时可能发生窦底穿通，约5%～15% 的拔牙术可发生上颌窦穿通
种植体周围炎	上颌窦底提升术后感染	近年增多
根管治疗失败	根管内细菌经根尖孔扩散	—

牙源性上颌窦炎的特点：多为单侧、病程长、脓性分泌物有特殊臭味（与厌氧菌感染有关），常规抗感染治疗效果差，需同时处理牙科病灶。

4. 过敏性因素

过敏性鼻炎时鼻黏膜水肿、纤毛功能降低，上颌窦开口黏膜肿胀，妨碍引流，分泌物潴留。过敏性上颌窦炎常合并嗜酸性粒细胞浸润，对常规抗生素反应差。

5. 气压损伤与异物

高空飞行、潜水等气压骤变可致上颌窦负压或正压损伤；上颌窦内异物（如填充物、断根、骨碎片等）可持续刺激黏膜。

二、关键致病菌

慢性上颌窦炎的致病菌与急性期不同，以厌氧菌和需氧菌混合感染为特征，这也是其对常规抗生素反应差的原因之一：

菌种类型	代表菌种	特点
需氧菌	金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、流感嗜血杆菌	常见，但抗生素治疗后比例下降
厌氧菌	普雷沃菌属、消化链球菌属、梭杆菌属、类杆菌属	比例显著升高（可达40%～60%），是急性转慢性的重要因素，也是脓涕有臭味的原因
革兰阴性菌	铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌	多见于长期抗生素治疗或医院内感染

三、病理生理演变

正常上颌窦黏膜由假复层柱状纤毛上皮覆盖，纤毛的协调摆动将分泌物向自然开口（中鼻道）方向输送。慢性炎症时：

纤毛脱落、倒伏或功能丧失（不可逆）
黏液分泌细胞的杯状细胞化生，黏液性质改变（黏稠度增加）
黏膜下腺体增生、纤维组织增生
黏膜可形成息肉样变（突入窦腔）
窦壁骨质可发生反应性增生硬化
最终形成“黏膜病变→纤毛功能丧失→引流障碍→感染持续→黏膜病变加重”的恶性循环

有哪些典型症状表现？

慢性上颌窦炎的症状与急性期相比，全身反应较轻，但局部症状顽固且具有体位相关性，这是其重要的临床特征。

一、核心症状

1. 脓涕（最突出症状）

晨起脓涕量最多：一夜积聚的分泌物，起床后经前鼻孔或后鼻孔大量排出
午后逐渐减少：白天体位引流作用，分泌物可部分排出
体位与脓涕量相关：患侧卧位时脓涕增多（患侧向上时，分泌物可经窦口排出）
鼻后滴漏：脓涕经后鼻孔流入咽部，引起咽部异物感、晨起刺激性咳嗽、恶心、口臭
脓涕常有臭味：尤其是牙源性上颌窦炎，因厌氧菌感染，分泌物可有特殊腐败气味

2. 面部疼痛与压迫感

面颊部胀痛或压迫感：位于同侧颧面部，呈持续性钝痛
晨起轻、午后重：与额窦炎相反——上颌窦分泌物白天在重力作用下积聚于窦底，但窦口位于侧壁上方，引流不畅，故疼痛午后加重
上列牙痛：上颌窦底壁与上颌磨牙相邻，窦内炎症可刺激牙槽神经，引起同侧上列牙持续性钝痛，易被误诊为牙病
低头时加重：低头位时窦内压力增高，疼痛加重

3. 鼻塞

多为双侧或患侧持续性鼻塞
患侧卧位时患侧鼻塞加重（下侧鼻甲充血→通气更差）
中鼻道可有脓性分泌物积聚

4. 嗅觉减退

约1/3～1/2 患者可出现嗅觉减退，多为暂时性（嗅区黏膜肿胀所致），病程长者可为永久性

二、不同病因的特征性表现

病因类型	特征	提示
牙源性上颌窦炎	单侧顽固性脓涕，恶臭；同侧上列牙疼痛；牙科检查可发现根尖周炎、牙周脓肿或拔牙史；常规抗生素治疗效果差	约10%～15% 的慢性上颌窦炎为牙源性
过敏性上颌窦炎	脓涕清稀为主，阵发性喷嚏、鼻痒；常合并支气管哮喘或湿疹；分泌物中嗜酸性粒细胞增多	需抗过敏治疗
真菌性上颌窦炎	单侧顽固性鼻塞、脓涕，可有黑色或血性分泌物；免疫低下者（如糖尿病患者）需高度警惕	可发展为侵袭性真菌性鼻窦炎，致命

三、局部体征

鼻腔检查：中鼻道可见脓性分泌物，黏膜充血、水肿，可伴鼻息肉形成
面颊部触诊：上颌窦前壁可有压痛或叩痛
牙科检查：牙源性者可发现上颌磨牙叩痛、牙龈红肿或瘘管

这个病症传染吗？
慢性上颌窦炎本身不具传染性。
它是鼻窦黏膜的慢性炎症，并非由特定病原体直接引发的急性传染病，不会通过日常接触在人群中传播。但其发病过程中可能存在的急性上呼吸道感染原发病，可能具有传染性。需注意：慢性上颌窦炎急性发作期，若合并上呼吸道病毒感染，患者在急性期数天内可能具有传染性，但针对的是急性上呼吸道感染而非上颌窦炎本身。

应该挂什么科？

临床场景	推荐科室	说明
初诊、长期鼻塞、脓涕、面颊胀痛	耳鼻咽喉科	首选科室
脓涕有恶臭、同侧上列牙痛、有牙科病史	耳鼻咽喉科 + 口腔科联合	排查牙源性因素，需同时处理牙科病灶
急性发作加重（发热、面部红肿）	耳鼻咽喉科 / 急诊科	警惕急性感染加重或并发症
出现视力下降、眼球突出等眼部症状	耳鼻咽喉科 + 眼科联合	警惕眶内并发症

要做哪些检查项目？

慢性上颌窦炎的诊断需结合病史、体格检查、鼻内镜检查和影像学检查综合判断，影像学检查是诊断的“金标准”。

1. 病史采集

脓涕特点：晨起重、午后轻、体位相关、有无臭味
疼痛规律：面颊部胀痛、晨起轻午后重、低头时加重
牙科病史：有无上颌磨牙疼痛、根管治疗史、拔牙史、种植史
既往史：急性上颌窦炎发作史、鼻部手术史、过敏性鼻炎史
全身状况：有无糖尿病、免疫功能低下

2. 体格检查

前鼻镜检查：可见中鼻道或总鼻道有黏脓性或脓性分泌物，黏膜充血
体位引流试验：收缩鼻黏膜后让患者保持特定头位数分钟，再检查中鼻道有无脓液引流
面颊部触诊：上颌窦前壁有无压痛或叩痛
牙科检查：叩诊上颌磨牙，检查有无叩痛、牙龈红肿或瘘管

3. 鼻内镜检查（诊断核心）

鼻内镜可清晰显示：

中鼻道及筛漏斗有无黏膜水肿、息肉或脓性分泌物
上颌窦开口有无堵塞
钩突及中鼻甲有无异常
可同时进行上颌窦冲洗或细胞刷采样，收集分泌物做细菌培养和药敏试验

4. 影像学检查

检查方法	价值	所见特征
鼻窦CT（金标准）	明确病变范围、严重程度、有无骨质破坏，评估解剖变异，是术前评估的必需检查	上颌窦黏膜增厚（>3mm）、窦腔内积液或软组织影、气-液平面、窦口阻塞、窦壁骨质硬化或破坏；牙源性者可发现窦底骨质缺损、牙根突入窦腔
牙齿根尖片或口腔全景片	牙源性上颌窦炎者必查	发现根尖周炎、牙周脓肿、牙根突入窦腔等
鼻窦MRI（按需）	可更清晰区分黏膜、分泌物和软组织肿块，对真菌球鉴别有价值	真菌球在T2WI呈低信号，特征性表现
鼻窦X线片	已基本被CT取代	仅显示上颌窦透亮度降低

5. 实验室检查

血常规：慢性期无特征性改变；急性发作时可增高
鼻分泌物细菌培养+药敏：明确致病菌，指导精准抗生素选择
分泌物真菌涂片+培养：可疑真菌性上颌窦炎时
过敏原检测：合并过敏性鼻炎时

高发人群有哪些？
- 急性上颌窦炎治疗不彻底者：最主要的高危人群
- 上颌牙病患者（牙源性上颌窦炎的高危人群）：
- 过敏性鼻炎患者：黏膜反复水肿，易继发感染
- 鼻腔结构异常者：中鼻甲肥大、钩突肥大、鼻中隔偏曲等致引流不畅者
- 糖尿病患者：免疫功能低下，尤其易患真菌性上颌窦炎
- 长期吸烟、暴露于粉尘环境者
- 航空乘务员、潜水员：气压变化致气压创伤性上颌窦炎

有哪些风险或副作用？

（一）并发症（按危险程度排序）

并发症	具体表现	机制	危险程度
眶内并发症	上颌窦顶壁即为眶底，仅薄骨板与眶内容物相隔。感染可致 • 眶隔前蜂窝织炎 • 眼眶蜂窝织炎（眼睑红肿、眼球突出、眼球运动受限） • 眶骨膜下脓肿 • 球后视神经炎（视力下降甚至失明）	上颌窦顶壁骨壁破坏，感染直接侵入眼眶	极高
颅内并发症	炎症经血行或直接侵犯颅底 • 硬脑膜外脓肿 • 化脓性脑膜炎 • 脑脓肿（额叶脓肿最常见）临床表现为剧烈头痛、喷射性呕吐、颈项强直、意识障碍	上颌窦后壁即为翼腭窝和颞下窝，可经此扩散或经血行播散	极高
上颌骨骨髓炎	上颌窦壁骨质炎症，可致持续性剧痛、面部肿胀、瘘管形成	感染沿板障静脉扩散	高
牙源性上颌窦瘘	牙源性感染穿通窦底形成瘘管，致口腔与上颌窦相通，进食时液体可经鼻腔流出，反复感染	窦底骨质破坏	中-高
黏液囊肿	窦口阻塞致分泌物潴留，形成囊肿，可压迫眼眶或面部	窦口完全堵塞	中
牙源性上颌窦炎反复迁延	牙科病灶不处理，仅靠鼻科治疗难以根治	病因未去除	中

（二）治疗相关的风险

抗生素滥用与耐药：长期或不规范使用抗生素可致耐药菌株产生
上颌窦穿刺冲洗：操作可致出血、气栓、感染扩散，需由经验丰富的医生操作
功能性内镜鼻窦手术（FESS）风险：

术后再狭窄或闭锁（上颌窦开口粘连，复发率约5%～15%）
眶内损伤（上颌窦顶壁即眶底，损伤可致复视、视力障碍）
术后出血

牙源性上颌窦手术：需鼻科与口腔科联合手术，术后需保持口-鼻通道清洁，预防瘘管复发

平时要注意什么？

治疗管理——阶梯式综合治疗

慢性上颌窦炎的治疗以保守治疗（非手术）为主，但需特别关注牙源性因素的处理。

1. 药物治疗

药物类别	代表药物	作用	注意事项
鼻用糖皮质激素	布地奈德、糠酸莫米松	一线首选——控制鼻腔及窦口炎症，减轻黏膜水肿	需连续使用至少2～4周才能充分起效，可长期使用
鼻用减充血剂	羟甲唑啉	短期缓解窦口黏膜水肿	疗程<7天，否则可致药物性鼻炎
抗生素	根据药敏结果选择	控制细菌感染	急性发作期或脓性分泌物明显时使用；长期低剂量大环内酯类抗生素（克拉霉素250mg/d，疗程≥12周）有免疫调节作用
黏液促排剂	桃金娘油、桉柠蒎、氨溴索	稀化分泌物，促进排出	辅助治疗
生理盐水鼻腔冲洗	0.9%氯化钠	清洁鼻腔，稀释分泌物	每日1～2次，可长期坚持

2. 牙源性上颌窦炎的处理（必须同时处理）

牙科治疗：根管治疗、牙周治疗、拔除病灶牙等
口-鼻-上颌窦联合手术：上颌窦根治术+口腔瘘修补术（需鼻科与口腔科联合）

3. 手术治疗

当药物治疗无效或存在明确的鼻腔结构异常，或出现并发症时，可考虑功能性内镜鼻窦手术（FESS），开放上颌窦开口，清除病变，恢复通气和引流。

生活管理

鼻腔冲洗：每日1～2次生理盐水冲洗，是慢性期最重要的自我管理措施
正确擤鼻：交替单侧擤鼻，避免用力过猛
口腔卫生：保持口腔清洁，定期牙科检查——预防牙源性上颌窦炎的关键
增强体质：预防感冒，规律作息
戒烟限酒：烟草和酒精可刺激鼻窦黏膜
控制血糖（糖尿病患者）
环境加湿：保持室内湿度40%～60%，避免干燥刺激

需立即就医的“红色警报”

视力突然下降、复视或眼球突出（警惕眶内并发症）
剧烈头痛、喷射性呕吐、颈项强直、意识障碍（警惕颅内并发症）
面部红肿、剧痛、发热（警惕上颌骨骨髓炎）
进食时液体从鼻腔流出（警惕牙源性上颌窦瘘）

一句话总结：慢性上颌窦炎是上颌窦黏膜迁延不愈的慢性炎症，“晨起重、午后轻”的脓涕和面颊部午后加重的胀痛是典型特征，牙源性因素（10%～15%）是上颌窦炎区别于其他鼻窦炎的重要特殊病因，需同时处理牙科病灶。诊断靠鼻内镜+鼻窦CT，治疗核心是药物保守（鼻用激素+生理盐水冲洗）+牙科处理（如有）+必要时FESS手术。出现视力障碍、面部剧痛须警惕眶内/颅内并发症，立即就医。上颌窦炎治鼻不治牙，反复发作难根除。