偏瘫（半身不遂）

偏瘫的病因是“大脑上运动神经元通路受损”，导致对侧肢体失去神经支配。

一、脑血管疾病（最常见、最重要的病因）

1. 缺血性脑卒中（脑梗死）

约占脑卒中的70%～80%，是偏瘫最常见的病因。由于脑动脉粥样硬化、心源性栓塞（房颤、心瓣膜病等）或小血管病变导致脑组织缺血坏死，损伤运动通路。

2. 出血性脑卒中（脑出血）

约占脑卒中的10%～20%。高血压性脑出血是最常见类型，多发于基底节区（壳核、丘脑、脑桥等），通常起病急骤，病情较重。基底节区出血是导致偏瘫最常见的出血性病因之一。

3. 短暂性脑缺血发作（TIA）

可出现一过性偏瘫症状，通常在24小时内完全恢复。是脑梗死的重要预警信号。

二、其他病因（脑外伤、肿瘤、感染、脱髓鞘、代谢性）

偏瘫的症状取决于损伤的部位、范围、病因和病程阶段。

一、不同病程阶段的表现

1. 急性期（数小时至数天）

• 弛缓性瘫痪（软瘫） ：患侧肢体肌张力明显降低或消失，肢体松软无力，反射消失。

• 急性脑卒中：起病急骤，可伴头痛、呕吐、意识障碍、失语等。

• 进展性卒中：症状在数小时至数天内逐渐加重，多见于脑栓塞（反复栓塞）或脑血栓形成（侧支循环代偿不全）。

2. 恢复期（数周至数月）

• 痉挛性瘫痪（硬瘫） ：患侧肢体肌张力增高（上肢屈肌痉挛、下肢伸肌痉挛），呈现典型的“Wernicke-Mann体位”（上肢屈曲内收，下肢过伸、足内翻下垂），腱反射亢进，病理反射阳性（Babinski征阳性）。

• 联合反应与共同运动：患侧肢体在健侧用力时出现不自主收缩，或患侧肢体出现固定的运动模式（如屈肘、伸膝），难以完成分离运动。

• 姿势异常：肩关节内收内旋、肘关节屈曲、腕关节掌屈、手指屈曲；髋关节外展外旋、膝关节伸直、踝关节跖屈内翻。

3. 后遗症期（1～2年以上）

• 可留下不同程度的关节挛缩、肌肉萎缩、足下垂、肩关节半脱位、疼痛综合征（如肩手综合征，表现为肩痛、手肿胀、皮肤颜色改变及皮温改变） 等后遗症。

• 日常生活活动能力受限，部分患者需长期依赖他人照护。

二、不同部位损伤的表现

1. 大脑皮质/内囊损伤

• 内囊损伤：典型的“三偏征”——偏瘫（对侧）、偏身感觉障碍、同向偏盲（伴对侧同向偏盲）。

• 内囊损伤是最常见的脑卒中损伤部位，因其为运动、感觉、视辐射通路的集中交汇区（血供来自豆纹动脉，易发生出血或梗死）。

• 大脑皮质损伤：偏瘫程度相对较轻，可有局灶性癫痫发作。

2. 脑干损伤

• 交叉性偏瘫：同侧脑神经麻痹 + 对侧肢体偏瘫（如中脑Weber综合征）。

• 病情更危重，可伴意识障碍、呼吸循环障碍。

3. 脊髓损伤

• 损伤水平以下的下运动神经元损伤（弛缓性瘫痪+肌萎缩+感觉障碍），脊髓半切损伤可出现Brown-Sequard综合征（同侧肢体瘫痪+对侧痛温觉障碍）。

不传染。

偏瘫本身是神经系统损伤导致的运动功能障碍，不涉及病原体，不具备任何传染性。

偏瘫的诊断关键是明确病因和定位。

1. 急诊评估

• 发病时间：决定是否溶栓/取栓的关键参数

• NIHSS评分：评估卒中严重程度

• 生命体征：血压、心率、血氧饱和度、意识状态

2. 影像学检查（最关键）

3. 实验室检查

• 血糖（排除低血糖/高血糖引起的偏瘫）

• 血脂、同型半胱氨酸（卒中危险因素评估）

• 凝血功能

• 血常规、血小板

• 脑脊液检查（可疑感染或蛛网膜下腔出血时）

4. 病因学检查

• 心脏评估：心电图、超声心动图（排除心源性栓塞，特别是房颤、瓣膜病、心内膜炎等）

• 颈动脉超声：评估颈动脉狭窄

• 血管炎相关抗体（年轻患者或无明确危险因素者）

• 凝血异常筛查（高凝状态相关检查）

• 高血压患者：最重要的可干预危险因素，显著增加缺血性和出血性脑卒中风险

• 糖尿病患者：加速动脉粥样硬化，增加卒中风险（风险升高约2倍）

• 高血脂患者：促进动脉粥样硬化

• 心房颤动患者（尤其未抗凝者）：心源性栓塞风险高（脑栓塞约15%～20%来自房颤）

• 吸烟者：风险升高2～4倍

• 有脑血管病家族史者

• 老年人：年龄是脑卒中的独立危险因素，发病率随年龄上升

• 肥胖、缺乏运动者

（一）偏瘫本身的并发症

（二）治疗相关的风险

• 溶栓治疗（rt-PA） ：出血转化（颅内出血、消化道出血、皮下出血）风险增加（约6%），时间窗4.5小时内

• 抗血小板/抗凝治疗：出血风险（尤其与溶栓药物连续使用时，增加出血转化风险）

• 康复训练：不当被动活动可致关节损伤或加重痉挛

急性期处理——时间就是大脑

FAST原则（快速识别脑卒中） ：

• 急性偏瘫（突发肢体无力）应视为急症，立即拨打急救电话或前往有卒中救治能力的医院

• 记录发病时间（或最后正常时间）：是溶栓/取栓的关键决策参数

• 保持呼吸道通畅，头偏向一侧（防误吸）

• 禁止喂食、喂水

• 不要在家观察等待

康复治疗（恢复期核心）

偏瘫的康复治疗应尽早启动（病情稳定后24～48小时，遵医嘱启动），持续、规范进行。急性期应在神经内科或卒中单元进行；恢复期（发病后1～6个月）是神经功能恢复的“黄金窗口期”，需在康复医学科指导下进行系统康复训练，包括体位管理、被动活动、主动辅助训练、坐位训练、站立训练、步态训练、日常生活活动训练等。

生活管理

• 防跌倒：使用辅助器具（手杖、助行器）、安装扶手、平整地面

• 防误吸：进食时坐位，进糊状/软食（吞咽困难者），避免稀液体防呛咳

• 翻身拍背（卧床者）：定时（每2小时）翻身，预防压疮和坠积性肺炎

• 良肢位摆放：防止关节挛缩（肩部外展、手指伸展、踝关节背屈）

• 被动关节活动训练：每日2次，每个关节全范围活动，防止关节僵硬和挛缩

• 心理支持：积极处理抑郁、焦虑情绪，家属陪伴和鼓励

• 控制危险因素（防再发）：血压控制、血糖控制、戒烟限酒、规律服药（抗血小板/抗凝/降压/降脂）

需立即就医的“红色警报”

• 新发肢体无力或原有偏瘫进行性加重

• 口角歪斜、言语含糊、意识障碍

• 剧烈头痛、恶心呕吐、血压骤升

• 胸痛、呼吸困难、单侧下肢肿胀疼痛（警惕肺栓塞或下肢深静脉血栓）

• 发热、咳嗽、呼吸困难（警惕吸入性肺炎）

• 意识水平下降、昏睡、昏迷

一句话总结：偏瘫是大脑对侧运动通路受损所致的肢体运动功能障碍，最常见的病因是脑卒中（脑梗死或脑出血）。急性起病者需立即送医——时间就是大脑，每延迟1分钟，就有约190万个神经元死亡。 影像学检查（CT或MRI）是明确病因的关键，治疗需涵盖急性期溶栓/取栓+恢复期康复训练+长期二级预防，三者缺一不可。偏瘫的康复是长期过程，早期、规范、持续是三大原则。 患者和家属应积极配合康复治疗，管理危险因素预防再发。偏瘫不仅是功能丧失，更是需要全程管理的慢性状态。