脑梗塞

脑梗塞的本质是脑动脉被堵塞。根据堵塞物的来源和形成机制，可分为以下三大类：

1. 脑血栓形成（最常见类型，约占40%～50%）

脑动脉本身因粥样硬化而管腔狭窄，血流缓慢，在此处形成血栓。常发生于动脉分叉处，如颈内动脉起始部、大脑中动脉起始部等。多在夜间睡眠或安静状态下发病，醒来时发现肢体无力。常有高血压、糖尿病、高血脂、吸烟等动脉硬化危险因素。

2. 脑栓塞（约占20%～30%）

身体其他部位的栓子（血栓、脂肪、空气、肿瘤细胞等）随血流进入脑动脉，堵塞血管。心源性栓塞是最常见原因，房颤是心源性脑栓塞最重要的病因，约占全部缺血性卒中的15%～20%。起病急骤，在数秒至数分钟内症状达高峰，常发生于活动或情绪激动时。可反复发生，累及不同血管分布区。

3. 腔隙性脑梗塞（约占15%～25%）

脑深部小穿通动脉（直径100～400μm）闭塞，形成直径<15mm的小梗死灶。多由高血压和糖尿病导致的小血管玻璃样变引起。临床症状较轻，部分可无症状（“静息性脑梗死”），影像学上发现。可反复发生，累积致认知功能下降（血管性痴呆）。

脑梗塞的症状取决于堵塞的血管和缺血的脑区。可概括为以下常见类型：

1. 大脑中动脉（MCA）供血区梗死（最常见）

• 对侧偏瘫：面部、上肢、下肢不同程度的无力，上肢重于下肢

• 对侧偏身感觉障碍：麻木、感觉减退

• 对侧同向偏盲：双眼对侧视野缺损

• 失语（左侧半球受损）：运动性失语（能理解但说不出来）、感觉性失语（能说但听不懂）、命名性失语（找词困难）

• 失用、失认（右侧半球受损）：左侧空间忽略、失认症

2. 大脑前动脉（ACA）供血区梗死

• 对侧偏瘫：下肢重于上肢（因旁中央小叶受累）

• 额叶症状：失语（左侧）、精神症状（淡漠、无动性缄默）、步态异常

• 尿失禁（旁中央小叶受累）

3. 大脑后动脉（PCA）供血区梗死

• 对侧同向偏盲（最常见，累及枕叶）

• 皮质盲（双侧PCA闭塞时）

• 记忆力障碍（颞叶内侧受累）

• 丘脑综合征（丘脑穿通动脉梗死）→对侧感觉异常、剧烈疼痛

4. 椎基底动脉供血区梗死

• 眩晕、恶心、呕吐、共济失调、构音障碍、吞咽困难、复视、交叉性瘫痪（同侧脑神经麻痹+对侧肢体瘫）

• 闭锁综合征（基底动脉闭塞，意识清醒但不能动不能说话）

• 猝倒（突然跌倒）

5. 腔隙性脑梗塞

• 纯运动性轻偏瘫（最常见）

• 纯感觉性卒中（对侧肢体麻木）

• 构音障碍-手笨拙综合征

6. 特征性临床表现

• 起病方式：安静或睡眠中起病（血栓形成），或活动后急骤起病（脑栓塞）

• 意识状态：一般无意识障碍（大面积梗死或脑干梗死可出现）

• 进展方式：波动性或阶梯式加重（血栓形成），或即刻达高峰（脑栓塞）

不传染。

脑梗塞是血管性病变，不涉及病原体传播。

1. 急诊评估

• FAST原则：Face下垂、Arm无力、Speech困难、Time时间——快速识别

• NIHSS评分：评估卒中严重程度

• 生命体征：血压、心率、血氧饱和度、体温

• 血糖：排除低血糖引起的“假性卒中”

• 心电图：筛查房颤

• 头颅CT平扫（急诊首选） ：首先排除脑出血，并评估有无早期缺血改变（ASPECTS评分），可快速判断有无大血管闭塞征象（“大脑中动脉高密度征”）

2. 血管影像学评估（明确闭塞部位）

• CTA（CT血管成像） ：快速评估大血管闭塞（颈内动脉、大脑中动脉M1段等）

• MRA（MR血管成像） ：无创评估脑血管

• DSA（数字减影血管造影） ：脑血管检查的“金标准”，用于取栓治疗前

3. 脑灌注影像评估（组织窗评估）

• CTP（CT灌注成像） ：评估梗死核心和缺血半暗带（“组织窗”），筛选适合取栓的患者

• MRI-DWI/PWI：对早期缺血高度敏感（DWI在发病数分钟内即可显示梗死灶），评估半暗带

4. 病因学检查

• 心脏评估：超声心动图（排除心源性栓塞，尤其房颤、瓣膜病、心内膜炎等）、24小时动态心电图

• 颈动脉超声：评估颈动脉狭窄

• 血常规、凝血功能、血脂、同型半胱氨酸

• 血管炎、凝血异常等特殊检查（年轻患者、无传统危险因素者）

• 高血压患者：最重要的可干预危险因素，显著增加缺血性和出血性脑卒中风险

• 糖尿病患者：加速动脉粥样硬化，卒中风险升高约2倍

• 高血脂患者：促进动脉粥样硬化

• 心房颤动患者（尤其未抗凝者）：心源性栓塞风险高

• 吸烟者：风险升高2～4倍

• 老年人：年龄是脑卒中的独立危险因素

• 肥胖、缺乏运动者

• 有脑血管病家族史者

（一）脑梗塞本身的并发症

（二）治疗相关的风险

• 溶栓治疗（rt-PA） ：出血转化（约6%），时间窗4.5小时内；血压需控制在<185/110mmHg方可溶栓，避免血压过高增加出血风险。超过时间窗溶栓出血风险显著升高

• 血管内取栓（机械取栓） ：血管穿孔、栓塞、出血转化

• 抗血小板/抗凝治疗：出血风险

• 吞咽训练不当：可致误吸

急性期处理——时间就是大脑

FAST原则：

• Face下垂

• Arm无力

• Speech困难

• Time：立即拨打120，记录发病时间（或最后正常时间）

• 不要在家观察等待，不要自行服药（阿司匹林在脑出血时禁用）

• 保持呼吸道通畅，头偏向一侧，禁食禁水

• 到达医院后配合急诊评估和影像检查

溶栓/取栓治疗（超早期，有严格时间窗和适应症）

• rt-PA静脉溶栓：发病4.5小时内，无禁忌证者可考虑溶栓。需在卒中单元或急诊科快速评估后实施，家属需签署知情同意书

• 血管内取栓：发病6小时内（经影像评估后可延长至24小时），大血管闭塞者可行取栓。需在具备取栓能力的卒中中心进行，由介入神经放射科医师操作

• 溶栓/取栓后监测：血压控制在<180/105mmHg，监测有无出血转化（神经系统症状加重需立即复查CT）

二级预防（长期管理）

脑梗塞是复发率较高的疾病，年复发率约5%～15%。二级预防是减少复发的关键。

• 控制血压：目标<130/80mmHg（若可耐受）

• 控制血糖：HbA1c<7%

• 控制血脂：LDL-C<1.8mmol/L（极高危者<1.4mmol/L）

• 抗血小板治疗：阿司匹林或氯吡格雷（根据病因选择，如缺血性卒中非心源性则首选单抗，可在医生指导下联合使用短期双抗预防复发）

• 抗凝治疗：房颤患者需抗凝（华法林或DOACs，根据CHA₂DS₂-VASc评分评估卒中风险后启动），显著降低心源性栓塞复发

• 戒烟限酒

• 健康饮食：低盐、低脂、低糖、高纤维

• 规律运动

康复治疗（恢复期核心）

脑梗塞的康复应尽早启动（病情稳定后24～48小时，遵医嘱启动），发病后1～6个月是神经功能恢复的黄金窗口期。

• 物理治疗：良肢位摆放（防止关节挛缩）、被动关节活动（每日2次）、坐位训练、站立训练、步态训练

• 作业治疗：日常生活活动训练（穿衣、进食、洗漱）

• 言语治疗：失语症训练、吞咽功能训练

• 心理支持：卒中后抑郁的识别和治疗（约1/3的患者出现卒中后抑郁）

需立即就医的“红色警报”

• 新发肢体无力、口角歪斜、言语含糊——警惕再发脑梗

• 原有症状突然加重——警惕进展性卒中或出血转化

• 剧烈头痛、恶心呕吐、意识障碍——警惕出血转化或脑水肿

• 胸痛、呼吸困难、单侧下肢肿胀疼痛（警惕肺栓塞或深静脉血栓）

• 发热、咳嗽、呼吸困难（警惕吸入性肺炎）

• 突发癫痫发作

一句话总结：脑梗塞是因脑动脉堵塞导致脑组织缺血坏死的常见急症，约占所有脑卒中的70%～80%。起病多在安静或睡眠中，症状取决于闭塞血管。“时间就是大脑”——识别FAST后立即就医，溶栓时间窗4.5小时，取栓时间窗6～24小时（经影像评估后可延长至24小时），越早治疗预后越好。脑梗塞是复发率较高的疾病，二级预防（降压、降糖、降脂、抗血小板/抗凝、戒烟）是长期管理的关键。 康复需尽早启动并持续进行。出现神经功能缺损加重等“红色警报”需立即就医。记牢FAST，时间就是大脑，早一分救治，少一分残疾。