肺结核

肺结核由结核分枝杆菌感染引起。

病原体

结核分枝杆菌属于分枝杆菌属，对人有致病性者主要是人型菌，牛型菌感染较少见。该菌抗酸染色阳性，故又称抗酸杆菌，镜检为细长弯曲、两端钝圆的杆菌。生存能力较强，在室温和暗处的干燥痰中可存活6～8个月，但对湿热抵抗力很差，煮沸5分钟或在烈日曝晒下2小时即可被杀灭。

传播途径

结核菌主要通过呼吸道飞沫传播。传染源主要是排菌的肺结核患者，尤其是慢性纤维空洞型肺结核患者。患者咳嗽、打喷嚏或大声说话时喷出的含菌飞沫被健康人吸入后即可感染。随地吐痰待痰液干燥后，痰菌也可随灰尘在空气中飞扬而传播。

次要途径是消化道传播，如饮用未经消毒的带菌牛奶。此外还可经皮肤、泌尿生殖道感染。

易感人群

人群普遍易感，但并非感染后都会发病。是否发病取决于感染菌量、毒力及机体免疫力的强弱。高危人群包括：HIV感染者、糖尿病患者、矽肺患者、长期使用免疫抑制剂者、老年人、密切接触者及婴幼儿。

发病机制

结核杆菌侵入机体后，人体对结核杆菌产生特异性细胞免疫和Ⅳ型迟发型变态反应。人体抵抗力低下时容易发病、发展；反之不易发病，即使发病也比较轻且易于痊愈。

肺结核的临床表现多样，典型者起病缓慢，病程较长。

全身症状

• 发热：最常见的全身性症状，多呈午后低热（体温一般不超过38℃）

• 盗汗：夜间睡着后出汗，醒来即止

• 乏力、食欲减退、体重减轻

• 妇女可有月经失调或闭经

当肺部病灶急剧进展播散时，可有高热。

呼吸系统症状

• 咳嗽、咳痰：最常见的疑似信号，咳嗽持续≥2周是肺结核最典型的表现。一般咳嗽轻微，为干咳或少量黏液痰；有空洞形成时痰量增加，继发细菌感染时痰呈脓性

• 咯血或痰中带血：约1/3～1/2的患者有咯血

• 胸痛：炎症波及壁层胸膜时相应胸壁有刺痛，随呼吸和咳嗽加重

• 呼吸困难：慢性重症肺结核可出现呼吸功能减慢、呼吸困难

不同分型的临床表现

根据我国结核病分类标准，肺结核主要分为以下几型：

儿童及老年患者的特点

• 小儿患者：初染易形成血行播散和结核性脑膜炎，早期发现和治疗对降低死亡率有重要意义

• 老年患者：免疫功能衰退，是结核病的高发群体，症状常不典型，易被忽视

具有传染性，属于乙类传染病。

肺结核主要通过呼吸道飞沫传播。传染源是排菌的肺结核患者，尤其是痰涂片阳性的患者。咳嗽与传染有密切关系，咳嗽次数越多，传染危险越大。

肺结核的诊断需要综合临床症状、影像学、病原学和免疫学检查。

1. 影像学检查

• 胸部X线检查：诊断肺结核的重要手段。可见斑点状、密度较高、边缘清楚的结节影，或云雾状渗出灶，或环形透光的空洞

• 胸部CT：可发现隐匿病变，减少微小病变的漏诊

2. 病原学检查（确诊核心）

• 痰涂片抗酸染色：简单、快速的检查方法，但阳性率较低，连续检查≥3次可提高检出率

• 痰培养：灵敏度高于涂片法，是结核病诊断的“金标准”

• 分子生物学检测：核酸扩增试验是快速诊断的重要手段，在疑似结核患者中，阳性结果（无论抗酸涂片是否阳性）即可考虑确诊

• 药物敏感性试验：对初治失败、复发患者进行，指导用药方案

3. 免疫学检测

• 结核菌素试验（PPD试验）：在前臂皮内注射PPD，72小时后观察硬结直径。成人≥20mm或有水疱、坏死为强阳性，提示活动性结核可能

• γ-干扰素释放试验：敏感度和特异度较高，可用于潜伏感染筛查

4. 其他检查

• 血常规：外周血白细胞一般正常，可有血红蛋白降低；重症感染时可出现类白血病样血象，血沉可增快但无特异性

• 纤维支气管镜检查：有利于支气管结核的诊断，可取活检、刷检及分泌物检查

• 病理活检：对淋巴结、骨关节等肺外结核的确诊有重要价值

• 年龄：婴幼儿（1～4岁）、青少年（15～25岁）及中老年（＞40岁） 人群患病率和死亡人数较高

• 密切接触者：与传染性肺结核患者共同居住、同室工作学习者，特别是5岁以下儿童

• 免疫功能低下者：HIV感染者、器官移植后长期使用免疫抑制剂者

• 慢性病患者：糖尿病患者（血糖控制不佳者风险更高）、矽肺患者、终末期肾病患者

• 老年人：因免疫功能衰退，是结核病高发群体

• 学生：学校人群密集，一旦有传染源易造成聚集性疫情

• 吸烟者：吸烟损害巨噬细胞功能，使其吞噬结核杆菌的能力下降

• 贫困、营养不良、居住拥挤者

（一）疾病本身的严重并发症

预后关键：

• 多数患者可治愈：普通肺结核治疗6～8个月，绝大多数可治愈

• 早期诊断、规范治疗是改善预后的关键。确诊后应立即用药，联合使用2种以上抗结核药，坚持“早期、联合、适量、规律、全程”原则

• 不规范治疗可致耐药：一旦发展为耐药结核，治愈率低、治疗费用高、社会危害大

（二）治疗相关的风险

治疗管理——核心是“早期、联合、适量、规律、全程”

1. 抗结核药物治疗（核心）

应用化疗应遵循5条原则：①早期：一旦确诊立即用药；②联用：联合应用2种或以上抗结核药保证疗效和防止产生耐药性；③适量；④规律：切忌遗漏和中断；⑤全程：一般需服药6～9个月方可停药，普通肺结核6～8个月，耐药肺结核18～24个月甚至更长。

常用一线药物：

• 异烟肼（INH） ：杀菌作用强

• 利福平（RFP） ：杀菌作用强

• 吡嗪酰胺（PZA） ：酸性环境中杀菌作用强

• 乙胺丁醇（EMB） ：抑菌作用

• 链霉素（SM） ：杀菌作用

2. 定期复查

• 定期复查肝功能、血常规等，监测药物副作用

• 复查痰涂片/培养，评估疗效

• 治疗初期可能每1～2周复查一次，稳定后至少每月一次

3. 不良反应管理

出现恶心、皮肤瘙痒、视力模糊、黄疸等症状时，应立即联系医生，不可自行停药，医生会帮助调整方案。

生活管理

• 隔离与防护：治疗初期（前2个月）尽量独居一室，分开餐具，注意消毒；痰菌阳性期间应隔离，居室保持空气流通、阳光充足；外出佩戴口罩，不对着别人面部讲话

• 痰液处理：不随地吐痰，应将痰液吐在含消毒液的带盖痰盂里，或吐在消毒湿纸巾或密封痰袋里

• 居室通风：每日开窗通风2～3次，每次不少于30分钟

• 加强营养：饮食以高蛋白、糖类、维生素类为主，宜食新鲜蔬菜、水果及豆类

• 戒烟禁酒：吸烟会使抗痨药物血浓度降低，对治疗不利；饮酒增加抗痨药物对肝脏的毒性作用

• 适度锻炼：可选择气功、保健功、太极拳等项目，增强抗病能力

预防措施

• 接种卡介苗：儿童应按时接种卡介苗，可预防儿童结核性脑膜炎和粟粒性结核

• 早期发现患者：咳嗽、咳痰≥2周应及时就医排查

• 潜伏感染者预防性治疗：高危人群检查发现潜伏感染者，可在医生指导下进行预防性治疗（服药3～6个月），可大幅降低发病风险

• 切断传播途径：戴口罩、勤通风、不随地吐痰

需立即就医的“红色警报”

• 大咯血（整口鲜血或持续咯血）——警惕窒息或大出血

• 严重呼吸困难、发绀——警惕呼吸衰竭

• 高热不退（>39℃）——警惕急性血行播散或继发感染

• 意识模糊、精神萎靡——警惕结核性脑膜炎或呼吸衰竭

• 药物治疗中出现严重皮疹、黄疸、视力模糊——警惕药物不良反应，需立即就医

一句话总结：肺结核是由结核分枝杆菌引起的慢性呼吸道传染病（乙类），咳嗽、咳痰≥2周是最经典的疑似信号。主要经飞沫传播，痰菌阳性患者是主要传染源。诊断依赖影像学（X线/CT）+病原学（痰涂片/培养，培养是金标准）+分子检测。治疗必须遵循“早期、联合、适量、规律、全程”十字方针，普通肺结核疗程6～8个月，绝大多数可治愈。不规范治疗可导致耐药结核，一旦耐药则治愈率低、费用高、社会危害大。接触结核患者后出现咳嗽、发热、盗汗、消瘦，应及早就医排查。预防核心：接种卡介苗（儿童）、通风、戴口罩、不随地吐痰。治疗期间需定期复查肝功能，出现不良反应及时联系医生，不可自行停药。