高胆固醇血症

高胆固醇血症的病因可分为原发性因素和继发性因素两大类，多因素共同参与发病过程。

在原发性因素中，遗传因素是决定性基础，单基因遗传性高胆固醇血症如家族性高胆固醇血症由低密度脂蛋白受体基因突变引起，患者从出生起即处于极高胆固醇水平。多基因遗传模式更为常见，多个基因的微效变异共同影响胆固醇合成、转运和清除效率。生活方式因素也在原发性高胆固醇血症中发挥重要作用，长期高脂高胆固醇饮食增加外源性胆固醇负荷，饱和脂肪酸摄入过多可抑制低密度脂蛋白受体的活性，降低胆固醇清除效率。运动不足使脂蛋白脂肪酶活性下降，高密度脂蛋白水平偏低而低密度脂蛋白水平相对升高，同时超重或肥胖者体内游离脂肪酸增多刺激肝脏合成更多极低密度脂蛋白。

在继发性因素中，甲状腺功能减退症是最常见的原因之一，甲状腺激素缺乏可显著降低低密度脂蛋白受体表达和活性，导致胆固醇清除障碍。糖尿病尤其是血糖控制不佳者，胰岛素抵抗使脂蛋白脂肪酶活性降低，胆固醇酯转运蛋白活性异常。肾病综合征患者因大量蛋白尿刺激肝脏代偿性合成脂蛋白。胆汁淤积性肝病及阻塞性黄疸时，胆汁酸排泄受阻反馈性抑制胆固醇代谢。药物因素中噻嗪类利尿剂可轻度升高总胆固醇，环孢素等免疫抑制剂显著干扰低密度脂蛋白受体途径，孕激素类药物也可升高低密度脂蛋白胆固醇水平。

高胆固醇血症在大多数情况下没有任何特异性症状，患者往往在常规体检发现血脂异常后才知晓自身状况，这也是其被称为“沉默杀手”的原因。以下是可能出现的一些情况：

高胆固醇血症不具有任何传染性，与细菌、病毒等病原体完全无关，不存在任何人际传播途径。该病源于遗传基因变异、饮食习惯及继发性疾病所致的内源性脂质代谢紊乱，并非外源性病原体感染所致。虽然部分人群因家族性高胆固醇血症呈现明显的多代聚集现象，但这是致病基因的垂直遗传而非水平传播，与传染病的传播模式有本质区别。患者家人、同事及密切接触者无需采取任何防护措施，共餐、交谈及日常接触均安全无虞。

发现血脂异常后应前往正规医院的心血管内科或内分泌代谢科就诊。合并明确冠心病、脑卒中等动脉粥样硬化性心血管疾病史者，建议在心血管内科进行综合管理。合并糖尿病、甲状腺功能减退等内分泌疾病者，可选择内分泌科进行病因筛查及联合治疗。家族性高胆固醇血症患者或有明确早发冠心病家族史者，可选择脂质代谢门诊或遗传咨询门诊进行个体化方案制定及家系筛查。需制定具体饮食方案者，可转诊至营养科。

高胆固醇血症的诊断依赖规范的实验室检查及必要的病因筛查，以下是主要检查项目及临床意义：

高胆固醇血症的高发人群可从遗传、生活方式和继发疾病三个维度进行识别。

有早发冠心病家族史者属于首要高危群体，尤其男性一级亲属发病年龄小于五十五岁或女性小于六十五岁者。家族性高胆固醇血症为常染色体显性遗传，若父母一方患病子女有百分之五十的患病概率。饮食长期高脂高胆固醇且蔬菜水果摄入不足者，外源性胆固醇负荷增加同时膳食纤维清除胆固醇能力减弱。久坐少动及超重肥胖者体内脂蛋白代谢效率降低。四十岁以上男性及绝经后女性雌激素水平下降，对血管保护作用减弱，低密度脂蛋白胆固醇水平呈自然上升趋势。合并糖尿病、甲状腺功能减退症及肾病综合征者，因基础疾病影响脂质代谢，高胆固醇血症患病率显著升高。

高胆固醇血症的长期危害呈隐匿渐进特征，往往在首次出现临床症状时血管损害已相当严重。动脉粥样硬化是核心病理后果，过量低密度脂蛋白胆固醇在冠状动脉、脑动脉及外周动脉内膜下沉积，形成的混合型斑块向管腔内突出使血管逐渐狭窄，当管腔面积缩小超过百分之七十时，相应器官的血流供应即无法满足代谢需求，临床可表现为劳累性心绞痛、短暂性脑缺血发作或间歇性跛行。更为危险的是不稳定斑块在炎症反应、血压波动或血流剪切力变化下发生破裂，暴露的脂质核心激活血小板聚集和凝血级联反应，可在数分钟内形成闭塞性血栓，导致急性心肌梗死或大面积脑梗死，这是高胆固醇血症致残致死的最主要机制。此外，胆固醇结晶可沉积于眼睑形成扁平黄瘤、沉积于肌腱形成结节状黄色瘤，沉积于肝细胞可导致非酒精性脂肪性肝病，长期高胆固醇状态增加胆囊胆固醇结石的形成风险，并可能加速慢性肾脏病的病程进展。

高胆固醇血症的管理以生活方式干预为基础，贯穿于疾病预防、治疗及康复全程，与药物治疗相辅相成。

在饮食调控方面，每日胆固醇摄入量应控制在300毫克以下，减少动物内脏、蟹黄、鱼子及肥肉的摄入。油脂选择以植物油为主，增加富含不饱和脂肪酸的深海鱼类和坚果摄入。膳食纤维每日摄入量应达到25至30克，燕麦、豆类、木耳及新鲜蔬菜中的可溶性纤维可在肠道内结合胆固醇减少其吸收。碳水化合物摄入不宜过量，过多精制糖类可转化为内源性甘油三酯和胆固醇。

在运动管理方面，每周应进行至少150分钟中等强度的有氧运动，每次持续30分钟以上，以运动时心率达到170减去年龄为宜，包括快走、慢跑、游泳、骑自行车等，规律有氧运动可提高脂蛋白脂肪酶活性，促进甘油三酯分解和胆固醇逆转运。

在体重管理方面，超重或肥胖者应将体重指数控制在24以下，腹型肥胖者男性腰围控制在90厘米以下、女性腰围控制在85厘米以下。

在用药管理方面，已确诊高胆固醇血症且生活方式干预三个月后低密度脂蛋白胆固醇仍未达标者，应在医生指导下启动他汀类药物治疗，服药期间需遵医嘱定期复查血脂及肝功能，不宜因自觉无任何症状而擅自停药。

在自我监测方面，建议四十岁以上人群每两年检测一次血脂全项，高危人群应每年检测一次。