尿失禁

尿失禁的病因可分为结构损伤、神经调控异常、局部刺激、药物影响及认知功能障碍等多方面。

一、结构损伤（最常见的病因）

1. 盆底支持结构松弛（女性为主）

妊娠、阴道分娩（尤其产程长、胎儿大、器械助产）、年龄增长、雌激素水平下降、肥胖、长期腹压增高（慢性咳嗽、便秘）等，均可导致盆底肌肉和韧带松弛，使膀胱颈和尿道失去支撑而下移，腹压增高时尿道无法闭合（解剖性/压力性尿失禁）。经阴道分娩者发生压力性尿失禁的风险是剖宫产的2～3倍。

2. 膀胱出口梗阻

前列腺增生是老年男性最常见的病因。膀胱长期在高压下排空，逼尿肌代偿性肥厚，最终失代偿，出现慢性尿潴留和充溢性尿失禁。

3. 尿道括约肌损伤

盆腔手术、前列腺手术（尤其根治性前列腺切除术）、尿道损伤、外伤等可致括约肌功能不全。

二、神经调控异常

中枢神经系统（脑卒中、脑肿瘤、脊髓损伤、多发性硬化、帕金森病）或周围神经（糖尿病、腰椎间盘突出、脊髓痨等）病变，可致膀胱控制失调。神经源性膀胱是充溢性尿失禁和急迫性尿失禁的重要原因。

三、局部刺激与炎症

膀胱炎、尿道炎、膀胱结石、膀胱肿瘤等刺激膀胱壁，降低逼尿肌的稳定阈值，诱发急迫性尿失禁。

四、药物因素

利尿剂增加尿量；α受体拮抗剂（如坦索罗辛）可降低尿道压力；部分镇静剂、抗精神病药、抗胆碱能药可干扰膀胱控制的神经信号。

五、认知功能障碍

阿尔茨海默病、额叶肿瘤、脑积水等可致患者对膀胱充盈无感知或不知如何处理，属于功能性尿失禁。

六、中医病因病机

本病属“遗溺”“小便不禁”范畴。病位在膀胱，与肾、脾、肺、肝密切相关。多因肾气不固，膀胱失约；或脾肺气虚，中气下陷；或下焦湿热、瘀血阻滞；或肝气郁结、疏泄失常。核心病机为“膀胱不约，气化失司”。

根据国际尿控协会的分类，尿失禁主要分为以下五种类型，临床表现各不相同。

一、压力性尿失禁（最常见，约50%）

• 表现：腹压增高时（咳嗽、打喷嚏、大笑、跑步、提重物、体位改变）出现不自主漏尿

• 特点：漏尿量一般不大，与膀胱充盈度相关；无尿急感

• 常见于：女性（多产、绝经后、肥胖）、前列腺术后男性

二、急迫性尿失禁（约20%～30%）

• 表现：突发强烈尿意后无法控制而漏尿，伴有尿频、尿急、夜尿增多

• 特点：漏尿量可大可小，常来不及上厕所；与膀胱过度活动有关

• 常见于：神经病变患者、膀胱炎/结石/肿瘤刺激者、特发性膀胱过度活动症

三、混合性尿失禁（约30%～40%）

• 表现：同时存在压力性尿失禁和急迫性尿失禁的表现

• 特点：最常见类型，治疗需兼顾两种机制

四、充溢性尿失禁（约10%）

• 表现：膀胱过度充盈后不自主溢出少量尿液，持续性滴沥；同时伴有排尿困难、尿流变细、尿等待

• 特点：膀胱已满但仍想排尿，或想排尿排不出；通常无尿急感

• 常见于：前列腺增生、神经源性膀胱、尿道狭窄

五、持续性尿失禁（约5%）

• 表现：尿液持续不断地漏出，昼夜无差别

• 特点：膀胱完全无法储存尿液

• 常见于：尿道括约肌完全损伤、膀胱阴道瘘/尿道阴道瘘、输尿管异位开口

六、功能性尿失禁

• 表现：患者能正常控尿，但因行动不便、认知障碍、环境限制（如卧床无法及时上厕所）而发生漏尿

• 特点：泌尿系统本身无器质性病变

七、夜间遗尿（儿童，可延续至成人）

• 表现：睡眠中不自主排尿，≥5岁儿童每月≥2次

• 分类：原发性（自幼持续）或继发性（已控尿6个月以上后再次出现）

• 成人：可见于睡眠呼吸暂停、糖尿病、膀胱容量过小等

不传染。

尿失禁是膀胱控制功能异常，不涉及病原体传播。

尿失禁的诊断需通过病史、体格检查、排尿日记、辅助检查综合判断。

1. 病史采集（最重要）

• 漏尿的类型、频率、诱因（咳嗽/运动/尿急/持续）

• 排尿日记（至少连续3天）：排尿时间、尿量、漏尿事件、液体摄入量

• 既往史：分娩史、手术史（盆底/前列腺/盆腔）、神经系统疾病、糖尿病、用药史

2. 体格检查

• 一般检查：有无肥胖、腹水、腹部肿块

• 神经系统检查：肛门括约肌张力、会阴感觉、球海绵体反射

• 女性妇科检查：有无盆底器官脱垂、有无瘘管、有无子宫肌瘤等

• 男性直肠指检：前列腺大小和质地

• 咳嗽压力试验：膀胱充盈时咳嗽观察有无漏尿

3. 实验室检查

• 尿常规+尿培养：排除感染

• 残余尿测定（B超或导尿） ：正常<10ml，>100ml提示梗阻性或神经源性

• 肾功能：评估有无肾损害

4. 特殊检查（按需）

• 经产妇女性：妊娠分娩是盆底损伤的最主要因素

• 绝经后女性：雌激素下降致尿道黏膜萎缩、盆底组织退化

• 老年男性：前列腺增生致充溢性尿失禁

• 肥胖者：腹压增高增加盆底负荷

• 慢性咳嗽/便秘者：长期腹压增高

• 神经系统疾病患者：脑卒中、帕金森病、脊髓损伤、多发性硬化、糖尿病

• 认知障碍患者：阿尔茨海默病等

• 有盆腔或前列腺手术史者

（一）疾病本身的并发症

（二）治疗相关的风险

• α受体阻滞剂（坦索罗辛等） ：体位性低血压、头晕

• 抗胆碱能药物（索利那新、托特罗定等） ：口干、便秘、视力模糊、认知功能影响（老年人尤其注意）

• 肉毒素膀胱注射：尿潴留（需自我导尿）、感染

• 吊带/尿道悬吊术：术后排尿困难、吊带侵蚀（远期可穿透尿道或阴道）

• 人工尿道括约肌：机械故障、感染、侵蚀

治疗管理——分型施治

一、压力性尿失禁

1. 保守治疗（首选）

• 盆底肌训练（Kegel运动） ：每天至少3组，每组收缩5秒放松5秒、重复10～15次。是压力性尿失禁的一线治疗

• 生物反馈和电刺激：辅助盆底肌训练

• 生活方式干预：减重（减重5%～10%可显著改善症状）、戒烟、治疗慢性咳嗽、防治便秘

• 阴道托/子宫托：轻度患者

• 局部雌激素（绝经后女性）：改善尿道黏膜血供和闭合功能

2. 手术治疗（保守治疗无效者）

• 尿道中段吊带术（无张力阴道吊带）：微创，是目前主流术式，有效率约80%～90%

• 耻骨后膀胱颈悬吊术：经典开腹术式

二、急迫性尿失禁

• 膀胱训练：逐步延长排尿间隔（如从每小时1次延长至每3～4小时1次），是行为疗法核心

• 抗胆碱能药物/β3受体激动剂：索利那新、托特罗定、米拉贝隆

• 肉毒素膀胱注射：适用于药物治疗效果不佳者，效果持续6～12个月

• 骶神经调节：植入电极调控排尿反射

三、充溢性尿失禁

• 解除梗阻：前列腺电切术、尿道扩张、解除膀胱颈梗阻

• 间歇导尿：不能解除梗阻者，定期自我导尿，保持膀胱低压状态

• 避免使用增加膀胱收缩力的药物（可加重梗阻）

四、混合性尿失禁

• 需同时处理压力性和急迫性两种成分

• 优先行为治疗（盆底肌训练+膀胱训练），无效则联合药物或手术

五、持续性尿失禁

• 修补瘘口（膀胱阴道瘘、尿道阴道瘘）

• 人工尿道括约肌（括约肌严重损伤者）

六、中医辅助治疗

• 中药辨证论治：益气温阳、补肾固涩

• 针灸：关元、气海、中极、三阴交、肾俞等穴位

• 艾灸：温肾固摄，改善膀胱气化功能

生活管理

• 控制体重：减重可显著改善症状

• 多饮水但定时排尿：避免膀胱过度充盈

• 避免腹压增加因素：治疗慢性咳嗽、便秘

• 戒烟：减少咳嗽对盆底的压力

• 穿棉质内裤、勤更换：保持会阴部干燥，预防皮炎

随访管理

• 保守治疗：每3～6个月评估疗效

• 术后：术后1个月、3个月、6个月随访

• 监测内容：排尿日记、残余尿测定、生活质量评估

需立即就医的“红色警报”

• 突然出现持续性大量漏尿，昼夜无差别（警惕膀胱阴道瘘/尿道阴道瘘）

• 漏尿伴下腹胀痛、发热、恶心呕吐（警惕尿潴留继发感染）

• 完全无法排尿，或尿量明显减少（<400ml/d）（警惕急性肾损伤）

• 新发剧烈腰痛、肉眼血尿（警惕结石或肿瘤）

• 儿童夜间遗尿，突然出现新发日间尿频、尿急、排尿痛（警惕感染或结构异常）

一句话总结：尿失禁是尿液不自主流出的“社交癌”，压力性尿失禁最常见（约50%），主要源于盆底松弛；急迫性尿失禁（20%～30%）源于膀胱过度活动；混合性尿失禁约占30%～40%。区分类型是治疗的前提。盆底肌训练（Kegel运动）是压力性尿失禁的一线治疗，抗胆碱能药物/β3受体激动剂是急迫性尿失禁的首选。产后和绝经后女性是高发人群，肥胖、慢性咳嗽、便秘是常见诱因。 尿失禁可防可治，应及早就医，避免因羞于启齿而延误。排尿日记是诊断和评估疗效最基础的自我管理工具。 手术治疗有效率80%～90%，但需严格把握适应证。 儿童遗尿症大部分可随年龄增长自愈，但伴有日间症状者需及时评估。 充溢性尿失禁（持续性滴沥）需警惕膀胱出口梗阻或神经源性膀胱，应尽早就医，否则可致不可逆肾损害。 尿失禁不是衰老的正常现象，及早干预可显著改善生活质量。 夜间遗尿的成人需排查睡眠呼吸暂停、糖尿病、膀胱容量过小等病因。 压力性尿失禁的膀胱颈尿道高活动度是吊带术治疗的基础，术前需通过尿动力学检查明确诊断。不要因为害羞而独自承受，尿失禁是可治疗的。