小儿狂犬病

（一）病原体

狂犬病病毒属于弹状病毒科狂犬病毒属，病毒形态似子弹，基因组为负链单股RNA。病毒对神经组织有强大的亲和力，主要通过神经逆向向中枢传播，一般不入血。

从人与动物分离的病毒称为“街病毒”，特点是毒力强、潜伏期长，能在涎腺中繁殖；街病毒在动物脑内连续传代后毒力减低，称为“固定病毒”，可用于制备狂犬病疫苗。

狂犬病毒易被紫外线、甲醛、50%～70%乙醇等灭活，其悬液经56℃ 30～60分钟或100℃ 2分钟即失去活力。

（二）传染源

在我国，犬是狂犬病最主要的传染源，占人类狂犬病病例的99%。其次为猫、狼、狐狸等肉食动物。野生动物如蝙蝠也是重要的病毒储存宿主。

（三）传播途径

病毒主要通过以下途径侵入人体：

特别警示：美国一例7岁男孩被蝙蝠咬伤后，因没有肉眼可见的咬痕而未就医，约2个月后发病，最终死亡。这一案例提示家长：接触蝙蝠即应视为暴露，无论是否有可见咬痕。

（四）发病机制

狂犬病病毒对神经组织有强大的亲和力，发病过程可分为3个阶段：

1. 神经外小量繁殖期：病毒在局部伤口横纹肌细胞内小量繁殖，通过与神经肌肉接头乙酰胆碱受体结合，侵入末梢神经。此阶段不短于72小时——这是暴露后冲洗伤口争取的黄金窗口。

2. 从周围神经侵入中枢神经期：病毒沿周围神经轴索向心性扩散，速度约5cm/天，到达背根神经节后大量繁殖，侵入脊髓和整个中枢神经系统。

3. 从中枢神经向各器官扩散期：病毒自中枢神经系统向周围神经离心性扩散，侵入涎腺、舌部味蕾等组织，导致恐水、呼吸困难、吞咽困难等症状。

（一）潜伏期

潜伏期长短不一，4天～19年，绝大多数在1年以内。影响潜伏期的因素包括：

• 年龄：儿童潜伏期较短

• 伤口部位：头面部、颈部咬伤发病最早

• 伤口性质：深咬伤潜伏期较短

• 入侵病毒数量与毒力

（二）临床分期

典型临床经过可分为3期，整个病程3～5天，极少超过10天。

1. 前驱期（1～4天）

2. 兴奋期（1～3天）

这是狂犬病最具特征性的阶段：

患儿可在发作中死于呼吸衰竭或循环衰竭。

3. 麻痹期（6～18小时）

痉挛发作减少，患儿逐渐安静，逐步发生全身弛缓性瘫痪，尤以肢体软瘫多见。感觉减退、反射消失，最终因呼吸麻痹和循环衰竭而死亡。

（三）麻痹型狂犬病

约20%的病例表现为麻痹型，以高热、进行性麻痹为主，病程约8～9天，无典型的恐水症状，容易被误诊。

 需要立即就医的暴露信号

以下情况属于狂犬病暴露，应立即前往正规狂犬病预防处置门诊：

• 被犬、猫、蝙蝠等动物咬伤或抓伤，无论伤口大小

• 破损的皮肤或黏膜被动物舔舐

• 接触蝙蝠（即使没有可见咬痕）

关键原则：狂犬病暴露后预防处置越早越好，不应因伤口微小而忽视。

具有传染性，但人传人极为罕见。

狂犬病属于人畜共患传染病，主要通过动物咬伤或抓伤传播给人类。人与人之间的传播极为罕见，全球仅有通过器官移植或组织移植传播的确诊案例。在医疗机构中，采用标准防护措施即可有效保护医护人员免受暴露。

• 传染源：感染狂犬病病毒的动物（犬、猫、蝙蝠、狼、狐等）

• 传播途径：咬伤、抓伤、黏膜接触带毒唾液或组织

• 人传人风险：极低，仅见于器官移植；日常接触不传播

狂犬病暴露后的时间窗口极其有限，一旦发病无法挽回。应第一时间前往以下机构：

狂犬病的诊断在发病前主要依靠暴露史和临床评估，而非实验室检查。一旦发病，已无有效治疗手段。

（一）暴露分级与处置方案

根据《狂犬病暴露预防处置工作规范（2023年版）》，暴露程度分为三级：

儿童头面部、颈部或全身多处咬伤属于风险极高的暴露，即使按现行标准为Ⅲ级暴露，部分学者建议按Ⅳ级暴露进行更严格的处置。

（二）实验室与病理检查（发病后诊断，临床意义有限）

一旦出现临床症状，治疗已基本无效，检查主要用于确诊：

• 病毒抗原检测：取唾液、脑脊液、角膜印片、冷冻皮肤切片，用荧光抗体法检测病毒抗原

• 病毒核酸检测（RT-PCR）：检测唾液、脑脊液中的病毒核酸

• 病毒分离：从患者脑组织、脊髓、涎腺等分离病毒

• 死后检查：脑组织切片发现内格里小体（Negri bodies）可确诊

1. 15岁以下儿童：全球约40%的狂犬病死亡发生在该年龄组

2. 5～14岁儿童：是受害最频繁的年龄段

3. 男孩：多项研究显示男性儿童发病比例显著高于女性（伊拉克研究男性占82.2%）

4. 居住在农村或流浪动物管理薄弱地区的儿童

5. 有动物接触机会多的儿童（宠物饲养者、农村家庭等）

（一）疾病本身的致命风险

狂犬病是迄今为止人类病死率几乎100%的急性传染病。一旦临床发作，无论西医还是中医，尚无任何有效治疗方法，只能在隔离和监护下进行对症支持治疗。

（二）暴露后预防处置的不良反应

狂犬病疫苗和被动免疫制剂的安全性良好，但可能出现以下反应：

✅ 暴露后必须做（四要）

❌ 禁止做（四不要）

 家庭预防要点

总结一句话

小儿狂犬病是病死率几乎100%的急性传染病，全球40%死亡发生在15岁以下儿童。但它也是100%可预防的——“被咬后立即冲洗伤口（至少15分钟）+尽快到正规门诊+全程规范接种疫苗+必要时注射被动免疫制剂”，是阻挡病毒侵犯神经的最后防线。任何可疑暴露都应认真对待，尤其儿童被头面部咬伤、被蝙蝠接触，务必第一时间就医，切莫心存侥幸。