乳腺癌（乳癌、乳岩、石乳）

乳腺癌的发生是一个多步骤、多因素的过程，其根本机制是乳腺上皮细胞在多种致癌因素长期作用下发生基因突变累积，最终导致细胞增殖失控。以下按因素的可干预程度进行分类描述。

不可干预的因素

性别与年龄。 女性乳腺癌发病率约为男性的100倍。年龄是最明确的风险因素——我国乳腺癌的发病高峰为45-55岁，此阶段正值围绝经期，卵巢功能衰退、激素水平剧烈波动，乳腺组织处于不稳定状态。

遗传因素。 约5%-10%的乳腺癌具有明确的遗传倾向。BRCA1和BRCA2是最主要的乳腺癌易感基因，携带者终生乳腺癌风险高达60%-85%，且发病年龄显著提前。其他相关基因包括TP53、PTEN、CDH1等，但相对少见。有明显乳腺癌或卵巢癌家族史（尤其一级亲属在50岁前发病、双侧乳腺癌或同时有乳腺癌和卵巢癌）的女性，应进行遗传咨询和基因检测。

乳腺致密程度。 乳腺致密型（即腺体组织比例高、脂肪比例低）的女性，乳腺癌风险较脂肪型乳腺升高约2-6倍。乳腺密度由遗传因素决定，且受年龄和激素水平影响。

月经与生育史。 月经初潮年龄早于12岁或绝经晚于55岁，均使乳腺组织暴露于雌激素的时间延长，风险相应升高。未生育或首次足月生育年龄大于35岁的女性，因缺乏足月妊娠对乳腺上皮细胞的保护性分化作用，风险也高于适龄生育者。多胎和哺乳与风险降低相关。

可干预的因素

外源性激素使用。 绝经后激素替代治疗与乳腺癌风险之间存在关联。雌激素联合孕激素的连续联合方案风险最高，使用5年以上时乳腺癌风险约升高24%-30%。停用后风险逐步下降，5-10年后可基本恢复至未使用者水平。

体重与体脂。 绝经后肥胖是明确的危险因素。脂肪组织中的芳香化酶可将雄激素转化为雌激素，绝经后卵巢停止产雌激素，脂肪组织成为雌激素的主要来源，体脂越高、雌激素水平越高，刺激越强。肥胖还通过胰岛素抵抗和慢性炎症进一步促进肿瘤生长。

饮酒。 酒精是明确的致癌物。每日摄入酒精10g（约相当于1小杯葡萄酒），乳腺癌风险约升高7%-10%，呈剂量依赖关系。酒精的代谢产物乙醛可与DNA结合形成加合物，诱导基因突变。

缺乏运动。 规律运动通过降低循环雌激素水平、改善胰岛素敏感性和减少脂肪组织而降低乳腺癌风险。每周150分钟中等强度有氧运动可使风险降低约20%-30%。

哺乳。 累积哺乳时间超过12个月者，乳腺癌风险降低约4%-5%（每12个月）。哺乳期间卵巢功能受抑制、雌激素水平低，同时乳腺上皮细胞的分化状态改变，降低了其发生恶变的风险。

预防机会较大的窗口

在上述因素中，遗传和月经生育史是无法改变的，但体重、运动、饮酒和哺乳是可以控制的。对高危人群而言，预防的重点不在于消除所有风险（那不可能），而在于改变可以改变的部分。体重每降低5%-10%，循环雌激素水平即可下降约15%-20%；停止饮酒后风险逐步回落；规律运动从任何年龄开始均有一定获益。这些改变虽然不能保证不得乳腺癌，但可以降低风险等级，把高危人群的发病概率向普通人群靠拢。

乳腺癌的临床表现取决于肿瘤的大小、位置、生长方式及有无转移。以下为常见表现，按发生频率和重要性依次描述。

无痛性肿块。 乳房内触及孤立、质硬、边界不清的肿块，是乳腺癌最典型、最常见的体征。与良性肿块或增生结节不同，肿瘤性肿块不具有月经周期性的消长变化，呈持续性存在且逐渐增大。约80%的乳腺癌以无痛性肿块为首发表现。肿块多位于外上象限（占40%-50%），其次为中央区。触摸时表面不光滑，与周围组织界限不清，活动度受限。

乳头改变。 乳头内陷、偏斜或回缩，提示肿瘤可能侵犯乳晕下导管或Cooper韧带。乳头溢液为血性、浆液性或水样，单侧单孔溢液尤其需警惕导管内乳头状瘤或导管内癌。约5%-10%的乳腺癌以乳头溢液为首发表现。

皮肤改变。 肿瘤侵犯皮下淋巴管可导致皮肤水肿，毛囊口下陷形成“橘皮样外观”，是乳腺癌的典型体征之一。局部皮肤凹陷（“酒窝征”），常在患者上举手臂时更为明显，提示Cooper韧带受牵拉。肿瘤向皮肤表面侵犯，可形成皮肤结节或卫星灶。

炎性乳癌的特殊表现。 约占乳腺癌的1%-3%，表现为乳房弥漫性红肿、皮温升高、皮肤呈橘皮样改变，类似乳腺炎但无发热等全身感染表现，抗生素治疗无效。进展迅速，预后较差。

区域淋巴结转移。 同侧腋窝可触及肿大、质硬、固定、融合的淋巴结，提示已发生区域淋巴结转移。约40%-50%的患者在初诊时可触及腋窝淋巴结肿大。锁骨上淋巴结肿大提示分期较晚（N3）。

远处转移表现。 晚期患者可出现相应转移部位的症状：骨转移引起骨痛、病理性骨折；肺转移引起咳嗽、胸水和呼吸困难；肝转移引起右上腹痛、黄疸和肝功能异常；脑转移引起头痛、癫痫或神经功能障碍。

隐匿性乳腺癌。 以腋窝淋巴结转移为首发表现，而乳房内未扪及明确肿块，占所有乳腺癌的0.5%-1%。诊断依赖于腋窝淋巴结活检和乳腺影像学检查（钼靶、超声、MRI）。

乳腺癌是乳腺上皮细胞基因突变后异常增殖形成的新生物，属于体细胞突变所致的恶性肿瘤，与任何病原体感染无关，完全不具有传染性。癌细胞不会通过接触、空气、血液或任何途径从患者传播给另一个人。患者无需隔离，正常社交、共餐、共处一室均安全。

肿瘤本身的风险

局部进展。 未及时发现或治疗的乳腺肿瘤可向皮肤破溃形成溃疡和感染，侵犯胸壁肌肉引起固定性疼痛，形成“铠甲样”固定肿块。

区域转移。 经淋巴管转移至腋窝、锁骨上淋巴结，肿大淋巴结可压迫臂丛神经引起上肢麻木或疼痛，进一步扩散可导致同侧上肢淋巴水肿。

远处转移。 经血行播散至远处器官：骨转移引起骨痛和病理性骨折；肺转移引起咳嗽、胸水和呼吸困难；肝转移可致黄疸和肝功能异常；脑转移引起头痛、癫痫或神经功能障碍。

治疗相关副作用

手术。 术后出血、感染、皮下积液、皮瓣坏死；腋窝淋巴结清扫后同侧上肢淋巴水肿，发生率约10%-30%；胸部或肩部感觉异常和活动受限。

放疗。 放射性皮炎、乳房僵硬变形、轻度肺损伤和心血管损伤（左侧放疗时）。

化疗。 骨髓抑制（白细胞、血小板减少）导致感染和出血风险升高、恶心呕吐、脱发、神经毒性（紫杉类、铂类）、肝功能损害、心脏毒性（蒽环类）。

内分泌治疗。 潮热、盗汗、关节肌肉疼痛、血脂升高、骨质疏松风险增加（芳香化酶抑制剂）；子宫内膜增厚甚至子宫内膜癌风险（他莫昔芬）。

靶向治疗。 心脏毒性（曲妥珠单抗，与蒽环类联用时风险更高）、间质性肺炎（部分靶向药物）、严重过敏反应。

早期发现是改善预后的核心。35岁以上女性每月月经后7-10天进行乳房自检，注意肿块、皮肤凹陷、乳头异常或溢液；40岁以上女性每年乳腺超声检查，每1-2年乳腺钼靶检查；高危人群（BRCA突变携带者、明显家族史）35岁起每年乳腺MRI检查。

出现以下情况需及时就诊：乳房内新出现的孤立性质硬肿块；乳头血性或浆液性溢液；乳房皮肤凹陷、橘皮样外观或红肿；乳头内陷或偏斜；同侧腋窝触及肿大淋巴结。

确诊后需配合治疗和随访。不因对化疗的恐惧而拒绝辅助治疗，不因自觉状态良好而停止内分泌治疗（内分泌治疗需持续5-10年），不因惧怕创伤而拒绝穿刺活检或腋窝淋巴结清扫。术后做好功能锻炼和淋巴水肿防护，避免患肢提重物（>5kg）、测量血压或抽血。

心理和社会支持在乳腺癌治疗中具有重要意义。康复期患者可参与病友支持团体，获得心理疏导和经验分享。