咽白喉介绍_咽白喉病因治疗 - 本草云医中医健康网

咽白喉概述

咽白喉是由白喉棒状杆菌引起的急性呼吸道传染病，属于我国法定报告的乙类传染病。其核心病理特征是白喉杆菌在咽部黏膜繁殖并分泌外毒素，导致局部黏膜上皮坏死、纤维蛋白渗出，形成特征性的灰白色假膜；毒素吸收入血后，可损害心肌、神经等远隔器官，引起严重并发症。

白喉在历史上曾是严重威胁儿童健康的传染病之一。随着百白破疫苗的广泛接种，我国自2007年以来已无本土白喉病例报告，但在全球范围内，东南亚、南亚、中东、东欧及部分非洲国家仍有散发病例和暴发疫情，输入性风险依然存在。WHO数据显示，2022年全球报告白喉病例约1.2万例，主要集中于尼日利亚、也门、孟加拉国等国。因此，临床医生和公众仍需保持对该病的警惕。

本病潜伏期一般为1～7天（多数2～4天）。传染源为患者和带菌者，主要通过呼吸道飞沫传播。人群普遍易感，未接种疫苗者风险最高。早期使用白喉抗毒素中和毒素是治疗成功的关键——抗毒素应在发病后3～4天内尽早使用。经规范治疗后，总体病死率已降至5%以下，但并发心肌炎者预后仍差。

发病的病因是什么？

咽白喉的根本病因是白喉棒状杆菌感染，该菌的致病性主要来源于其产生的白喉外毒素，而非细菌本身的侵袭力。

一、病原体

白喉棒状杆菌为革兰阳性杆菌，菌体细长微弯，一端或两端呈棍棒状肿胀，常呈人字形或栅栏状排列。用奈瑟染色或阿尔伯特染色可见菌体内有异染颗粒（呈蓝黑色或深紫色），是形态学诊断的重要依据。该菌对湿热和一般消毒剂敏感——煮沸1分钟或56℃加热10分钟即可灭活，但在干燥的假膜内可存活1～3个月。在合适的培养基（如吕氏血清培养基或含亚碲酸钾的培养基）上，菌落呈灰白色或黑色，便于鉴别。

二、致病机制——白喉外毒素

白喉杆菌侵袭力较弱，通常不侵入深部组织和血液，仅在黏膜表层繁殖。其致病作用主要依赖于外毒素的释放，该外毒素由A、B两个肽链经二硫键连接而成：

B链：与人体细胞膜上的特异性受体结合，介导毒素进入细胞内部
A链：进入细胞后，可阻断蛋白质合成（通过使延伸因子-2（EF-2）失活），导致细胞死亡

局部效应：外毒素引起咽部黏膜上皮细胞坏死、纤维蛋白渗出、白细胞浸润，与坏死组织和细菌共同凝结形成灰白色假膜。假膜与黏膜下层紧密粘连，强行剥离易出血。假膜范围越广，外毒素吸收越多，病情越重。

全身效应：外毒素经淋巴和血液循环吸收入血后，可损害全身多个器官：

心脏：心肌炎、心脏扩大、传导阻滞，是本病最主要的死因
周围神经：髓鞘脂肪变性，导致弛缓性麻痹（运动神经多于感觉神经）
肾脏：肾小管上皮脱落，可出现蛋白尿、管型尿
肾上腺：充血、出血

三、危险因素

因素类别	具体危险因素	机制
疫苗接种	未接种或未完成全程接种	缺乏特异性免疫力，是最主要的高危因素
年龄	1～7岁儿童（计划免疫前）；目前发病年龄推迟，未接种的青少年和成人亦有发病	婴幼儿抗体水平下降，1岁后基本消失
免疫状态	免疫力低下、营养不良、慢性疾病	机体抵抗白喉杆菌感染的能力下降
生活环境	居住拥挤、卫生条件差	有利于飞沫传播和接触传播
季节	冬春季	呼吸道传染病高发季节
疫区暴露	前往白喉流行地区（东南亚、南亚、中东、东欧、非洲部分国家）	接触传染源的机会增加

有哪些典型症状表现？

咽白喉的临床表现轻重差异很大，主要取决于假膜范围、毒素吸收量和治疗是否及时。潜伏期一般为1～7天（多数2～4天），起病可急可缓。

一、按病情严重程度分型

分型	全身症状	局部表现	特点
轻型	低热或无明显发热，全身症状轻微	扁桃体轻度红肿，有点状或小片状假膜，限于扁桃体	易误诊为急性扁桃体炎，具有传染性，是最重要的传染源之一
普通型（一般型）	中度发热（38～39℃）、乏力、食欲减退、咽痛	扁桃体中度红肿，出现大片灰白色假膜，范围不超出扁桃体。假膜边缘整齐，不易剥离，强行剥离可致出血，24小时内可再形成	最常见类型
重型	高热（>39℃）、面色苍白、恶心、呕吐、精神萎靡，中毒症状明显	假膜在12～24小时内迅速蔓延至腭弓、腭垂、咽后壁、鼻咽部，呈灰黄色污秽状，伴口臭。颈淋巴结肿大压痛，可出现“牛颈”（颈部软组织水肿）	病情危重，需紧急处理
极重型	体温可高达40℃，烦躁不安、呼吸急促、面色苍白、口唇发绀，可出现中毒性休克	假膜范围更广，呈污黑色，伴腐败臭味。颈部“牛颈”更为明显	可合并心肌炎、心脏扩大、心律失常，抢救不及时常致死亡

二、常见症状与体征

咽痛：多为中度疼痛，与假膜范围不成比例——假膜广泛而咽痛不剧烈，是咽白喉的特点之一
发热：低热至高热不等，重型及极重型常超过39℃
声音嘶哑：假膜累及喉部时出现，可发展为失音
呼吸困难：假膜阻塞气道或喉部水肿所致，婴幼儿更易出现
颈部淋巴结肿痛：颌下及颈部淋巴结肿大压痛，重者颈部呈“牛颈”外观
口臭：假膜坏死腐败所致，重型患者较为明显

三、并发症（重症患者）

并发症	发生时间	表现	危险程度
中毒性心肌炎	病程第2周（最常见、最危险）	极度乏力、面色苍白、呼吸困难、心脏扩大、心音低钝、心律失常、心力衰竭，是主要死因	极高
周围神经麻痹	病程3～7周	软腭麻痹最常见（鼻音重、饮水呛咳、腭垂反射消失）；其次为眼肌麻痹（复视）、面肌麻痹、四肢麻痹。多数可在数周内恢复	高
支气管肺炎	病程中	多见于婴幼儿，为继发细菌感染所致，可加重病情	高
气道阻塞/窒息	急性期	喉部假膜脱落或喉水肿可致急性气道梗阻	极高

这个病症传染吗？
具有传染性，属于乙类传染病。
传染源
患者和白喉带菌者是唯一传染源。患者在潜伏期末即具有传染性。轻型和不典型患者（假膜不明显、症状轻微）易被漏诊，是重要的传染源；带菌者（特别是恢复期带菌者）在传播中起重要作用。
传播途径
- 呼吸道飞沫传播（主要途径）：患者咳嗽、打喷嚏时排出含菌飞沫，他人吸入后感染
- 间接接触传播：接触被污染的手、玩具、文具、餐具、衣物、被褥等，经口、鼻黏膜感染
- 破损皮肤/黏膜传播（少见）：经皮肤破损处感染
易感人群
人群普遍易感。新生儿可通过母体获得被动免疫（3个月后抗体水平明显下降，1岁后基本消失）。患病后可产生持久免疫力，但感染本身不能保证获得免疫（治疗用抗毒素可干扰自身免疫反应），因此康复后仍需完成疫苗接种。
预防传播要点
- 呼吸道隔离：确诊患者应住院隔离至症状消失、细菌培养连续2次阴性（每次间隔24小时以上）为止
- 解除隔离：不宜早于治疗后7天
- 密切接触者：检疫7天，必要时给予抗生素预防（青霉素或红霉素7天）
- 物品消毒：呼吸道分泌物及污染物用含氯消毒剂或煮沸15分钟处理
- 环境消毒：患者居住的房间应进行终末消毒

应该挂什么科？

临床场景	推荐科室
疑诊咽白喉（咽部灰白色假膜+发热+未接种疫苗/疫区接触史）	感染性疾病科（首选）或呼吸内科
已确诊或高度疑似，需住院隔离治疗	感染性疾病科（需呼吸道隔离病房）
儿童患者	儿科 / 小儿感染科
出现呼吸困难、喉梗阻、意识障碍	急诊科（立即就医，需紧急气道管理）

就医时机：

出现咽部灰白色假膜，尤其是未接种过白喉疫苗、有疫区旅行史或与白喉患者有接触史者，须立即就医
发热、咽痛、声音嘶哑，且常规抗感染治疗无效，或假膜范围迅速扩大
出现呼吸困难、烦躁不安、面色苍白、心悸气短——提示可能已发生喉梗阻或心肌炎，需紧急就医

要做哪些检查项目？

咽白喉的诊断需综合流行病学史、临床表现和实验室检查。早期治疗极为重要——临床高度怀疑咽白喉时，可在等待培养结果的同时开始抗毒素治疗，不应因等待检验结果而延误抗毒素使用。

1. 体格检查

咽部视诊：观察有无灰白色假膜及其范围、颜色、与黏膜的粘连程度。假膜边缘整齐，不易剥离，强行剥离可致出血
颈部触诊：检查颌下及颈部淋巴结有无肿大、压痛，有无“牛颈”征（颈部软组织水肿）
心脏听诊：评估有无心率异常、心律不齐、心音低钝（警惕心肌炎）
神经系统检查：评估有无软腭麻痹（鼻音重、呛咳、腭垂偏位）等神经体征

2. 实验室检查

检查项目	临床意义
血常规	外周血白细胞总数多在（10～20）×10⁹/L，中性粒细胞增高，重症可见中毒颗粒
咽拭子涂片（直接涂片）	取假膜与黏膜交界处标本，革兰染色或奈瑟染色可见白喉棒状杆菌（细长棒状、栅栏状排列、有异染颗粒）。可作为初步诊断依据
细菌培养	在吕氏血清培养基或含亚碲酸钾培养基上培养，菌落呈灰白色或黑色。需进一步作菌株分型和毒力试验
荧光标记抗体染色	检测白喉杆菌，阳性率和特异性较高，可用于早期诊断
假膜涂碲酸钾试验	用2%亚碲酸钾涂抹假膜，10～20分钟后假膜变为黑色或深灰色即为阳性，提示有棒状杆菌感染
心电图	评估有无心肌损害（T波、ST段改变、传导阻滞），并发心肌炎时必须检查
心肌酶谱	并发心肌炎时，肌酸激酶、乳酸脱氢酶、心肌肌钙蛋白可升高

3. 诊断标准

疑似病例：咽部假膜 + 发热/咽痛 + 未接种疫苗或疫区暴露史
临床诊断：疑似病例 + 咽拭子涂片见白喉杆菌
确诊病例：临床诊断 + 细菌培养阳性，或毒力试验阳性

4. 鉴别诊断

鉴别疾病	关键鉴别点
急性扁桃体炎（链球菌性）	无假膜或假膜薄而易剥离，高热、咽痛剧烈，涂片无白喉杆菌
鹅口疮（念珠菌感染）	假膜松软易剥离，病变广泛但中毒症状轻，多见于婴幼儿，涂片可找到真菌
溃疡膜性咽炎（奋森咽峡炎）	咽部坏死性溃疡伴假膜，口腔恶臭，涂片可找到梭形杆菌和螺旋体
传染性单核细胞增多症	扁桃体假膜消退慢，涂片无白喉杆菌，血象有异常淋巴细胞，嗜异性凝集试验阳性
急性坏死性咽炎	多由溶血性链球菌引起，起病急骤，高热，咽部广泛坏死

高发人群有哪些？
- 未接种疫苗或未完成全程接种者：最主要的危险因素，缺乏特异性免疫力
- 1～7岁儿童：计划免疫前发病率最高；目前发病年龄已推迟，未接种的青少年和成人亦有发病
- 居住拥挤、卫生条件差者：有利于飞沫传播和接触传播
- 有疫区旅行史者：前往东南亚、南亚、中东、东欧、委内瑞拉、海地等白喉流行区者
- 免疫力低下者：营养不良、慢性疾病患者，感染后病情更重
- 与白喉患者密切接触者：家庭接触者、医护人员等
- 医务人员：接触患者时若未采取有效防护措施，感染风险增加

有哪些风险或副作用？

（一）疾病本身的严重并发症

并发症	说明	危险程度
中毒性心肌炎	病程第2周出现，为最常见且最危险的并发症，可致心力衰竭、心源性休克、猝死	极高
周围神经麻痹	病程3～7周出现，软腭麻痹最常见（鼻音、呛咳、腭垂偏位），其次为眼肌、面肌、四肢麻痹，多数数周内恢复	高
喉梗阻/窒息	假膜脱落或喉部水肿致气道阻塞，婴幼儿更易发生	极高
支气管肺炎	多见于婴幼儿，为继发感染所致	高
中毒性休克	极重型可出现，表现为血压下降、意识障碍	极高
蛋白尿/肾小管损伤	毒素损伤肾脏，可出现蛋白尿、管型尿，通常可逆	中

预后关键：

经规范抗毒素和抗生素治疗后，总体病死率已降至5%以下
未经治疗或治疗延迟者病死率可达30%～50%
早期应用抗毒素（发病3～4天内）是降低病死率的关键
并发心肌炎者预后较差，需严格卧床休息
5岁以下儿童和40岁以上成人病死率更高

（二）治疗相关的风险

治疗方式	主要风险/副作用
白喉抗毒素	需做皮试（取0.1ml本品用生理盐水1:10稀释，皮内注射0.05～0.1ml，观察30分钟）。阳性者需脱敏治疗，不可静脉注射
青霉素G	过敏反应（需皮试）、胃肠道反应
红霉素	肝功能损害、胃肠道反应（恶心、呕吐、腹痛）
葡萄糖静脉滴注（抗毒素稀释用）	输液反应，需注意滴速（<1ml/分）

平时要注意什么？
治疗管理——住院隔离，早期抗毒素是核心
咽白喉的治疗必须住院进行，不可在家自行处理。治疗应遵循“及时应用抗毒素、抗生素杀灭病原菌、对症处理并发症”三原则。
1. 一般治疗
- 严格呼吸道隔离：至细菌培养连续2次阴性（每次间隔24小时以上）或症状消失后30日，解除隔离不宜早于治疗后7日
- 绝对卧床休息：轻者2周，重者4周，并发心肌炎者严格卧床（至少6周），过早活动易致猝死
- 口腔护理：保持口腔清洁，定期用生理盐水漱口
- 营养支持：高热量流质或半流质饮食（避免过热、过硬、辛辣食物刺激咽部），吞咽困难者需鼻饲，保证足够热量和维生素摄入
2. 病原治疗（核心）
抗毒素治疗（特异性治疗，必须早期使用）：
- 作用机制：只能中和局部病灶及血中游离的外毒素，不能中和已与细胞结合的毒素，因此必须早期（发病3～4天内）使用
- 剂量：按中毒症状轻重和假膜范围而定，儿童与成人用量相同（不按体重计算）：
- 用法：抗毒素需用葡萄糖液稀释后静脉滴注（1ml/分），给药前必须做皮试（取0.1ml本品用生理盐水1:10稀释，皮内注射0.05～0.1ml，观察30分钟）。阳性者需脱敏治疗
抗生素治疗：抑制白喉杆菌生长，阻止毒素产生
- 青霉素G为首选：成人80万～200万U/日，分2～4次肌肉注射，疗程7～10天
- 红霉素（青霉素过敏者）：成人1～2g/日，儿童30～50mg/kg/日，疗程7～10天
- 疗程结束后应连续3次咽拭子培养阴性方可解除隔离
3. 并发症治疗
- 心肌炎：绝对卧床休息（至少6周），必要时镇静剂；可用1,6-二磷酸果糖、维生素C、ATP、辅酶Q10等改善心肌营养；严重者加用糖皮质激素；慎用洋地黄（易诱发心律失常）
- 神经麻痹：咽肌麻痹需鼻饲，防止吸入性肺炎；呼吸肌麻痹需机械通气；多数神经麻痹可自行恢复
4. 带菌者的处理
确诊带菌者需隔离，用青霉素或红霉素治疗7天，连续3次（每次间隔24小时以上）培养阴性后方可解除隔离。顽固性带菌者可行扁桃体摘除术（必须在疾病痊愈后3个月，心脏完全正常时进行）。
预防措施——疫苗接种是核心
1. 主动免疫（最有效手段）
我国现行免疫规划：
- 百白破联合疫苗（DTaP）：4剂次，分别于3、4、5和18月龄各接种1剂
- 白喉-破伤风联合疫苗（DT）：6岁时接种1剂加强
- 成人加强免疫：建议每10年接种1次百白破加强疫苗（Tdap），尤其是前往疫区旅行前或接触高危人群的医护人员
2. 暴露后预防
与白喉患者密切接触者：
- 检疫7天（从最后接触日开始计算）
- 需检查是否感染（咽拭子涂片+培养）并预防性使用抗生素7天
- 若培养阳性、毒素试验阳性者，注射白喉类毒素
生活管理
- 隔离期间：患者应单独居住在通风良好的房间，避免与家人（尤其婴幼儿）接触
- 物品消毒：呼吸道分泌物及污染物品用含氯消毒剂（500mg/L有效氯）或煮沸15分钟处理
- 佩戴口罩：接触患者时需佩戴医用口罩
- 康复后：即使患病恢复后仍须完成疫苗接种（感染后不一定能获得持久免疫力，因抗毒素可能干扰自身免疫应答）
需立即就医的“红色警报”
- 呼吸困难、喉鸣、烦躁不安、紫绀——警惕喉梗阻或气道阻塞，需紧急气道管理（气管切开）
- 极度乏力、面色苍白、胸闷、心悸、心率增快或心律不齐——警惕心肌炎，需绝对卧床并紧急评估
- 饮水呛咳、鼻音加重、吞咽困难、腭垂偏位——警惕软腭麻痹
- 意识模糊、血压下降——警惕中毒性休克
一句话总结：咽白喉是由白喉棒状杆菌外毒素引起的急性呼吸道传染病（乙类），以咽部灰白色假膜+发热+全身中毒症状为特征，严重可致心肌炎和神经麻痹。早期（发病3～4天内）使用白喉抗毒素是治疗成败的关键，抗生素（青霉素G）可抑制细菌生长。百白破疫苗是最有效的预防手段，我国免疫规划在3、4、5、18月龄及6岁接种。未接种疫苗者、疫区旅行者、与患者密切接触者风险最高。出现咽部灰白色假膜+发热须立即就医，不可按普通咽炎处理。康复后仍需完成疫苗接种，因感染不一定能获得持久免疫力。假膜范围与症状严重程度不成正比，轻型患者同样具有传染性，确诊后应立即隔离。