肺真菌病是由真菌（包括酵母菌和霉菌）感染引起的肺部疾病，包括原发性感染（吸入环境中的真菌孢子）和机会性感染（免疫功能低下者中条件致病菌的侵袭）。真菌是肺部的“机会主义者”——在免疫功能正常人群中，多数真菌感染是自限性的；但当宿主防御功能受损时，真菌可从无害定植转为侵袭性感染，导致严重甚至致命的肺部疾病。
过去几十年间，随着免疫功能低下人群（HIV/AIDS、器官移植、血液恶性肿瘤、长期使用免疫抑制剂等）的增加，肺真菌病的发病率显著上升。常见的致病真菌包括曲霉菌（最常见）、念珠菌、隐球菌、肺孢子菌、毛霉菌等。不同类型的肺真菌病在发病机制、临床表现、治疗策略上差异显著。
肺真菌病的病因是真菌孢子在肺部定植和生长。其发病取决于真菌的致病力与宿主免疫防御能力之间的平衡。主要分为两大类：
这类真菌毒力较强，可在免疫功能正常人群中引起感染，主要通过吸入环境中的孢子。
| 真菌种类 | 主要疾病 | 地理分布/好发地区 |
|---|---|---|
| 荚膜组织胞浆菌 | 组织胞浆菌病 | 美国中西部和东南部（俄亥俄河、密西西比河流域），我国不常见 |
| 粗球孢子菌 | 球孢子菌病 | 美国西南部（加利福尼亚、亚利桑那），墨西哥北部 |
| 皮炎芽生菌 | 芽生菌病 | 美国中东部，加拿大 |
| 马尔尼菲篮状菌 | 马尔尼菲篮状菌病 | 东南亚（泰国、越南、中国南方），我国南方及邻近东南亚地区多见 |
这类真菌毒力较弱，在免疫功能正常人群中常为无害定植或自限性感染，但在免疫低下时可发展为侵袭性感染。这是我国临床最常见的肺真菌病类型。
| 真菌种类 | 主要疾病 | 易感人群 |
|---|---|---|
| 曲霉菌属（最主要） | 侵袭性肺曲霉病、曲霉球、变应性支气管肺曲霉病 | 中性粒细胞减少症（血液病/化疗后）、器官移植、长期使用糖皮质激素、COPD |
| 念珠菌属 | 肺念珠菌病（罕见） | 免疫功能低下、长期使用广谱抗生素 |
| 新型隐球菌 | 肺隐球菌病 | HIV/AIDS（CD4<100）、器官移植、糖尿病，也可见于免疫功能正常者 |
| 耶氏肺孢子菌（原称卡氏肺孢子菌） | 肺孢子菌肺炎 | HIV/AIDS（CD4<200）、器官移植、血液病、长期使用糖皮质激素 |
| 毛霉菌/根霉菌 | 肺毛霉病 | 糖尿病（尤其酮症酸中毒）、中性粒细胞减少、铁过载、器官移植 |
本病可归属“肺痈”“咳嗽”“喘证”范畴。多因正气不足，邪毒侵袭，肺失宣肃；或湿热内蕴，熏蒸于肺；久病气阴两伤，正虚邪恋。病位在肺，与脾、肾相关。
肺真菌病的临床表现因真菌类型、感染形式（侵袭性/定植/过敏）和宿主免疫状态而有显著差异。
持续高热（>38.5℃，>3～5天抗细菌治疗无效）
咳嗽、胸痛、咯血（咯血常见且可致命，因曲霉菌具有侵袭血管的特性）
呼吸困难进行性加重
全身消耗：体重下降、乏力、盗汗
影像学特征：“晕轮征”（实变或结节周围磨玻璃影，提示出血性梗死），“空气新月征”（空洞内出现球形病灶，提示坏死物分离）
多发生于原有肺空洞基础上（肺结核、支气管扩张、肺脓肿等）
反复咯血（最常见的表现，可从痰中带血到致命性大咯血）
慢性咳嗽、咳痰
影像学特征：空洞内球形致密影，随体位变动而移动（“曲霉球征”）
哮喘病史（反复发作，控制不佳）
反复喘息、咳嗽、咳出棕褐色黏液痰（可呈“塑型”状）
外周血嗜酸性粒细胞增多，血清总IgE升高
影像学特征：中心性支气管扩张（近端支气管扩张，远端正常）
起病隐匿，症状轻微或不典型
咳嗽、咳痰、胸痛、低热
可合并脑膜炎（头痛、发热、颈项强直），尤其是HIV/AIDS患者
影像学特征：单发或多发结节/肿块，可呈分叶状、有毛刺（极似肺癌）
典型三联征：发热 + 干咳 + 进行性呼吸困难（症状重而体征轻，肺部听诊可无异常）
低氧血症（静息PaO₂降低、活动后低氧更明显）
影像学特征：双肺弥漫性磨玻璃影（“毛玻璃”样改变），早期可正常
| 真菌 | 典型表现 | 影像学特征 | 好发人群 |
|---|---|---|---|
| 曲霉菌 | 咯血、发热、胸痛 | 晕轮征、空气新月征、空洞内球影 | 中性粒细胞减少、COPD |
| 隐球菌 | 慢性咳嗽、低热、头痛 | 单发或多发结节（似肺癌） | HIV（CD4<100）、免疫功能正常者亦可 |
| 肺孢子菌 | 发热+干咳+呼吸困难（三联征） | 双肺弥漫性磨玻璃影 | HIV（CD4<200）、器官移植 |
| 念珠菌 | 发热、咳嗽（少见原发） | 片状浸润影 | 免疫功能低下、念珠菌血症 |
| 毛霉菌 | 剧烈胸痛、咯血、发热 | 反晕轮征（实变影周围磨玻璃环） | 糖尿病酮症 |
肺真菌病本身一般不具传染性。
多数肺真菌病（曲霉病、念珠菌病、隐球菌病、肺孢子菌肺炎、毛霉病）不通过人与人之间的接触、飞沫或空气传播
组织胞浆菌病、球孢子菌病可通过吸入环境中的孢子感染，但人际传播极为罕见
不同真菌的感染风险有所不同：部分真菌（如隐球菌、组织胞浆菌）可通过环境暴露（如鸽粪、鸟粪）感染，但来自患者的人际传播风险极低。
免疫功能低下者应避免接触真菌污染环境（如建筑工地、鸽粪、陈旧尘积区域），减少吸入感染风险
| 临床场景 | 推荐科室 |
|---|---|
| 初诊、免疫功能低下+发热+肺部浸润 | 呼吸内科 / 感染性疾病科 |
| HIV/AIDS患者 | 感染性疾病科（需联合抗病毒治疗） |
| 血液病/化疗后中性粒细胞减少 | 呼吸内科 + 血液科联合 |
| 咯血/大咯血 | 急诊科 / 呼吸内科（需紧急处理） |
肺真菌病的诊断需结合临床表现、影像学、真菌学检查和组织病理学。
胸部高分辨率CT（HRCT） ：首选影像学方法，对早期发现和鉴别各类肺真菌病至关重要
侵袭性肺曲霉病：结节/实变 + “晕轮征” + “空气新月征”
曲霉球：空洞内球形影（“曲霉球征”），随体位变动
肺孢子菌肺炎：双肺弥漫性磨玻璃影
肺隐球菌病：单发或多发结节，需与肺癌鉴别
肺毛霉病：反晕轮征（实变影周围磨玻璃环，是毛霉病的特征性征象之一）
| 检测方法 | 适用真菌 | 临床意义 |
|---|---|---|
| G试验（1,3-β-D葡聚糖检测） | 曲霉菌、念珠菌、肺孢子菌（隐球菌和毛霉菌不产生葡聚糖，检测呈阴性） | 筛查侵袭性真菌感染，血清G试验阳性提示真菌感染可能 |
| GM试验（半乳甘露聚糖抗原检测） | 曲霉菌（侵袭性曲霉病特异性标志物） | 血清或肺泡灌洗液GM阳性支持侵袭性曲霉病诊断；对曲霉球的诊断价值有限（通常为阴性或低滴度） |
| 隐球菌抗原检测（CrAg） | 隐球菌 | 血清或脑脊液阳性可确诊隐球菌感染 |
| 痰/肺泡灌洗液真菌培养+药敏 | 各类真菌 | 明确病原菌，指导抗真菌药物选择 |
| 分子检测（PCR） | 曲霉菌、肺孢子菌等 | 快速检测病原体DNA |
| 肺孢子菌六胺银染色 | 肺孢子菌 | 肺泡灌洗液涂片可见特征性囊壁，是诊断PJP的重要手段 |
| 组织病理活检 | 各类真菌 | 确诊金标准（CT引导下经皮肺穿刺、支气管镜下活检或手术活检） |
血常规：评估有无白细胞、中性粒细胞减少（高危因素）
HIV筛查：所有肺孢子菌肺炎患者应检测HIV
CD4+T淋巴细胞计数：评估免疫状态（PJP多见于CD4<200/μL）
G、GM试验：作为动态监测指标，评估疗效和疾病进展
血清总IgE、嗜酸性粒细胞计数：变应性支气管肺曲霉病时升高
中性粒细胞减少症患者：血液病、化疗后、骨髓移植后（侵袭性曲霉病、毛霉病）
HIV/AIDS患者：CD4<200/μL（肺孢子菌肺炎、隐球菌病）
器官移植受者：长期使用免疫抑制剂
长期使用糖皮质激素者
糖尿病患者（尤其酮症酸中毒时毛霉病风险增加）
有基础肺病者（肺结核、COPD、支气管扩张）→ 曲霉球
铁过载患者（输血依赖性疾病）→ 毛霉病风险增加
| 并发症 | 说明 | 危险程度 |
|---|---|---|
| 大咯血 | 曲霉菌侵袭血管，可致致命性大咯血 | 极高 |
| 呼吸衰竭 | 广泛肺损伤，需机械通气 | 极高 |
| 播散性感染 | 真菌经血行播散至脑、心、肾等 | 极高 |
| 肺纤维化 | 慢性感染后可遗留纤维化 | 高 |
预后关键：
侵袭性曲霉病：病死率30%～60%，早期治疗可改善预后，延迟治疗与高死亡率相关
肺孢子菌肺炎：未经治疗的病死率接近100%，规范治疗后降至10%～20%
预后取决于：免疫功能恢复情况、抗真菌治疗是否及时、有无播散
| 治疗方式 | 主要风险/副作用 |
|---|---|
| 伏立康唑（曲霉病一线，口服生物利用度高） | 肝功能损害（需监测肝功能）、视觉障碍（畏光、视力模糊、色觉异常）、皮疹、光敏反应（需避免阳光直射） |
| 两性霉素B（毛霉病、重症曲霉病） | 肾毒性（需监测肾功能）、电解质紊乱（低钾血症、低镁血症）、输液相关反应 |
| 棘白菌素类（卡泊芬净等） | 肝功能损害，输液反应 |
| 复方磺胺甲噁唑（SMZ-TMP，PJP一线） | 骨髓抑制（白细胞、血小板减少）、皮疹、肝功能损害、高钾血症 |
| 氟胞嘧啶（隐球菌病联合用药） | 骨髓抑制、肝功能损害 |
肺真菌病的治疗需根据真菌种类、感染部位、免疫状态选择抗真菌药物。多学科协作（MDT）是提高治愈率的关键，需呼吸科、感染科、血液科、影像科、病理科等共同参与。
| 真菌类型 | 首选方案 | 替代方案 |
|---|---|---|
| 侵袭性曲霉病 | 伏立康唑（首选，口服或静脉） | 两性霉素B脂质体、艾沙康唑、泊沙康唑 |
| 曲霉球 | 手术切除（若可行）；内科治疗通常无效 | 伊曲康唑（部分有效） |
| 变应性支气管肺曲霉病 | 糖皮质激素（口服）+ 伊曲康唑 | 伏立康唑 |
| 肺隐球菌病（免疫功能正常者） | 氟康唑（6～12个月） | 伊曲康唑 |
| 肺隐球菌病（HIV/免疫低下） | 两性霉素B + 氟胞嘧啶（诱导期）→ 氟康唑（巩固期） | 氟康唑 |
| 肺孢子菌肺炎 | 复方磺胺甲噁唑（SMZ-TMP）（首选） | 克林霉素+伯氨喹、喷他脒（替代，毒性较大） |
| 肺毛霉病 | 两性霉素B（脂质体）（首选） | 泊沙康唑、艾沙康唑 |
| 念珠菌病 | 氟康唑、棘白菌素类 | 两性霉素B |
氧疗：维持SpO₂≥92%
免疫功能恢复：HIV患者启动ART（抗逆转录病毒治疗，需注意IRIS（免疫重建炎症综合征），ART启动时机需根据CD4水平及合并感染情况个体化决定）；血液病患者减少免疫抑制剂
营养支持：保证足够热量和蛋白质摄入
中-重度PJP（PaO₂<70mmHg或A-a梯度>35mmHg）可加用糖皮质激素（泼尼松）——可减少呼吸衰竭和死亡（需在抗感染治疗基础上使用）
环境防护（免疫功能低下者）：
避免接触建筑工地、翻修现场（曲霉菌孢子可飞扬）
避免清理鸽粪、鸟粪（隐球菌）
避免接触陈旧尘积区域、潮湿发霉环境
必要时佩戴N95口罩
严格遵医嘱服药：抗真菌药物疗程长（数月），不可自行停药
定期复查：遵医嘱复查（肝功能、肾功能、血常规、影像学）
心理支持：长期治疗可致心理负担，需家属和医护人员支持
戒烟戒酒
咯血量明显增多（痰中带血→整口鲜血→大量咯血）
呼吸困难进行性加重、端坐呼吸、发绀
高热不退（>39℃，持续>72小时）
意识模糊、嗜睡、头痛、抽搐（警惕颅内播散）
新发胸痛、心悸、下肢水肿（警惕心包炎或心功能不全）
治疗中出现严重皮疹、黄疸、尿量减少（警惕药物不良反应）
一句话总结：肺真菌病是由真菌感染引起的肺部疾病，曲霉菌是最常见的病原体。免疫功能低下者是最高危人群（HIV/AIDS、器官移植、血液病、长期糖皮质激素使用者）。诊断需影像学（HRCT显示晕轮征/空气新月征/磨玻璃影）+真菌学（G/GM试验、培养）+组织病理（活检金标准）。治疗根据真菌种类选择抗真菌药物——侵袭性曲霉病首选伏立康唑，毛霉病首选两性霉素B（脂质体），肺孢子菌肺炎首选复方磺胺甲噁唑。预后取决于早期诊断、免疫功能恢复情况，侵袭性曲霉病病死率30%～60%，PJP规范治疗后降至10%～20%。咯血和呼吸衰竭是最严重的并发症。免疫功能低下者出现发热+肺部浸润（抗细菌治疗无效）时，应高度警惕肺真菌病，及早行CT和相关真菌学检查。 治疗周期长（数月），需坚持规范服药和定期复查。
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