肺炎链球菌性肺炎

肺炎链球菌性肺炎的病因明确，由肺炎链球菌感染所致，其致病力主要来源于荚膜多糖的抗吞噬作用。

病原体特征

肺炎链球菌为革兰阳性双球菌，呈矛头状或成对排列，有荚膜。荚膜是其最重要的毒力因子——可抵抗宿主免疫清除，使细菌在肺泡内定植和繁殖。根据荚膜多糖的抗原性，目前已鉴定出90种以上血清型，其中引起人类感染的主要血清型在不同地区和年代有所变化。我国常见血清型包括19F、19A、23F、6B、14、1、5、15型，近年6A和17型报道增多。

感染途径

本病多为内源性感染——肺炎链球菌是人体鼻咽部的常见定植菌，在宿主呼吸道防御功能受损时，细菌向下蔓延至肺泡引起感染。也可通过飞沫传播在人群中传播，无症状携带者在传播中的作用比患者更重要。病原菌在托幼机构等集体环境中可引起小范围流行。

诱发与危险因素

• 年龄：<2岁婴幼儿和>65岁老年人发病率最高

• 免疫功能低下：HIV感染、脾切除术后、器官移植后、长期使用免疫抑制剂

• 慢性基础疾病：慢性心肺疾病、糖尿病、肝硬化、慢性肾病

• 不良生活习惯：吸烟、酗酒、长期卧床

• 环境因素：居住拥挤、冬春季气候骤变

• 病毒感染后：流感病毒等呼吸道病毒感染后可继发肺炎球菌肺炎

肺炎链球菌性肺炎起病急骤，典型临床表现为“高热、寒战、胸痛、咳嗽、铁锈色痰”五大特征。

核心症状

• 寒战、高热：突发寒战，继之体温迅速升至39～40℃，呈稽留热型（持续高热，每日温差<1℃），伴头痛、全身肌肉酸痛

• 胸痛：患侧胸部针刺样痛，深呼吸、咳嗽时加重，可放射至肩部或腹部。为病变累及胸膜所致

• 咳嗽、咳铁锈色痰：早期为干咳或少量黏液痰，2～3天后咳出铁锈色痰——这是本病最具特征性的表现，因肺泡内红细胞渗出后血红蛋白分解形成含铁血黄素所致

• 呼吸困难：气促、鼻翼扇动、口唇发绀

• 其他症状：恶心、呕吐、食欲减退，部分患者可有口唇疱疹

典型体征

• 急性病容：面色潮红或发绀，呼吸急促，鼻翼扇动

• 肺部实变体征：患侧语颤增强，叩诊呈浊音，可闻及支气管呼吸音和细湿啰音

• 病变分布：好发于右上叶或左下叶，可为肺叶或肺段性分布

不同人群的特点

• 老年人：症状可不典型，可无高热，但精神萎靡、意识模糊、呼吸困难更突出

• 婴幼儿：可表现为拒食、烦躁、呼吸急促，可发生惊厥

• 部分重症患者：可在起病时即出现感染性休克表现（血压下降、四肢厥冷），呼吸道症状可不明显

肺炎链球菌性肺炎本身传染性较低，不视为传染病。

肺炎链球菌是健康人上呼吸道的常见定植菌，约10%～40%的健康成人携带。本病多为内源性感染，一般不通过人与人之间大规模传播。但在人群密集场所（如托幼机构、养老院、军营），可通过飞沫传播引起小范围传播。肺炎链球菌的携带者在传播中起重要作用。

1. 影像学检查

• 胸部X线片：首选检查。可见肺叶或肺段分布的大片均匀致密实变影，可呈大叶性分布，右上叶和左下叶最为多见；实变肺组织中可见支气管充气征

• 胸部CT：对早期病变和微小病灶更敏感，X线不典型时采用

2. 实验室检查

3. 鉴别诊断

需与以下疾病鉴别：病毒性肺炎、支原体肺炎、肺结核、肺癌继发感染等。肺炎球菌肺炎典型的大叶性实变影和铁锈色痰是重要的鉴别线索。

• 5岁以下婴幼儿和65岁以上老年人

• 免疫功能低下者：HIV感染者、脾切除术后、器官移植受者

• 慢性基础疾病患者：慢性心肺疾病、糖尿病、肝硬化、慢性肾病

• 吸烟、酗酒者

• 居住拥挤、营养不良者

• 近期有呼吸道病毒感染者

（一）疾病本身的严重并发症

预后关键：

• 经有效抗生素治疗，多数患者可痊愈。但肺炎链球菌仍是全球5岁以下儿童疫苗可预防死亡的首要病因

• 流感季节需特别警惕，因流感病毒感染后肺炎球菌肺炎是重要死因

（二）治疗相关的风险

治疗管理

1. 抗生素治疗（核心）

肺炎链球菌性肺炎的治疗需根据药敏结果选择敏感抗生素，尽早开始经验性治疗。

注意事项：

• 肺炎链球菌对青霉素的不敏感率逐年增加，对红霉素的耐药率在95%以上

• 用药后2～3日病情未见好转，应考虑耐药菌株可能，更换抗菌药物

• 青霉素过敏者可用红霉素、克林霉素等，但需注意交叉过敏

2. 对症支持治疗

• 氧疗：呼吸困难者予鼻导管吸氧

• 补液：维持水电解质平衡

• 退热、止痛：物理降温为主，慎用解热药；胸痛可用止痛药

• 祛痰：痰多者禁用强力镇咳药

3. 并发症处理

• 脓胸：需穿刺抽脓或胸腔引流

• 感染性休克：需补充血容量、使用血管活性药物，必要时加用糖皮质激素

预防措施

1. 疫苗接种（最有效的预防手段）

13价肺炎球菌结合疫苗（PCV13）：

• 覆盖13种血清型，适用于婴幼儿（2个月起接种）和高危人群

• 我国婴幼儿常规接种程序：2、4月龄各1剂，12～15月龄加强1剂

• 可有效降低疫苗血清型所致侵袭性肺炎球菌病的发生

23价肺炎球菌多糖疫苗（PPSV23）：

• 覆盖23种血清型，适用于≥2岁高危人群和≥65岁老年人

• 2岁以下婴幼儿对该疫苗免疫反应不佳，不推荐使用

接种对象：

• 所有婴幼儿（国家免疫规划）

• ≥65岁老年人

• 高危人群：无脾症、HIV感染、糖尿病、肝硬化、慢性肾衰竭、器官移植后、免疫抑制治疗者

2. 生活方式预防

• 接种流感疫苗（每年1次），减少流感后继发肺炎球菌肺炎

• 戒烟、限酒

• 避免受寒、劳累、醉酒等诱发因素

• 保持良好卫生习惯，咳嗽、打喷嚏时遮掩口鼻

需立即就医的“红色警报”

• 高热不退（>39℃，持续>3天）或退热后再升高

• 呼吸困难加重、发绀、端坐呼吸

• 咳血量明显增多或出现咯血

• 意识模糊、嗜睡、烦躁不安——警惕感染性休克或脑膜炎

• 血压下降、四肢湿冷、尿量减少——警惕感染性休克

• 头痛、呕吐、颈项强直——警惕脑膜炎

一句话总结：肺炎链球菌性肺炎是社区获得性肺炎最常见的细菌性肺炎类型（约占半数），以急骤起病、高热、寒战、胸痛、铁锈色痰为典型特征。胸部X线可见大叶性实变影，痰涂片/培养可确诊。治疗以青霉素为首选，但耐药菌株日益增多（对红霉素耐药率>95%），需根据药敏结果调整方案。婴幼儿和老年人应接种肺炎球菌疫苗（PCV13/PPSV23），是最有效的预防手段。流感季节需特别警惕，流感后继发肺炎球菌肺炎是重要死因。出现呼吸困难加重、意识障碍等“红色警报”须立即急诊。