曲菌病

曲菌病的根本原因是吸入曲霉孢子，但发病与否及严重程度主要取决于宿主免疫状态与真菌负荷的相互作用。

1. 病原体

• 主要致病菌：在已知的近200种曲霉中，烟曲霉（Aspergillus fumigatus） 是最主要的人类致病菌，也是绝大多数病例的病因。其次为黄曲霉、黑曲霉和土曲霉等。

• 环境分布：曲霉广泛存在于土壤、植物、空气中，在通风不良、潮湿的环境中浓度更高，如发霉的谷物、空调系统、建筑工地等。

2. 高危因素

• 免疫功能低下：这是侵袭性曲霉病的核心危险因素。主要包括：

• 长期粒细胞缺乏（如血液系统恶性肿瘤、化疗后、造血干细胞移植后）

• 实体器官移植后长期使用免疫抑制剂

• 长期或大剂量使用糖皮质激素

• 晚期HIV感染

• 肺部基础疾病：这是慢性肺曲霉病和曲菌球的温床。常见的原发病包括肺结核（尤其遗留空洞者）、慢性阻塞性肺疾病（COPD）、支气管扩张、肺癌术后等。

• 过敏体质：哮喘或囊性纤维化患者吸入曲霉孢子后，易发生过敏反应，即变应性支气管肺曲霉病（ABPA）。

曲菌病的临床表现取决于其类型，主要分为以下三种：

1. 侵袭性曲霉病（最严重，见于免疫严重受损者）

• 主要特征：真菌在肺内快速生长，并侵入血管，可迅速播散至脑、心、肝、肾等全身器官。

• 典型症状：持续高热、寒战、咳嗽、胸痛、咯血（痰中带血乃至大咯血）及呼吸困难。若不及时治疗，可致死。

2. 慢性肺曲霉病（多见于有基础肺病者）

• 主要特征：影像学表现为一个或多个进行性扩大的肺空洞，可伴有或不伴有“曲菌球”。症状需持续至少3个月。

• 典型症状：慢性咳嗽、咳痰、咯血（可反复发生，为最危险的并发症）、发热、乏力、盗汗和进行性体重下降。

3. 变应性支气管肺曲霉病（ABPA，见于哮喘/囊性纤维化者）

• 主要特征：对气道内定植的曲霉产生的过敏反应。

• 典型症状：难治性哮喘、反复喘息、咳嗽、咳出棕色黏液痰栓、发热。

曲菌病不具传染性，不会在人与人之间传播。其感染源均为环境中的真菌孢子，而非其他患者。

诊断需结合影像学、微生物学和血清学检查，不同临床类型侧重点不同。

1. 影像学检查

• 高分辨率CT（HRCT）：是首选的影像学手段，对诊断具有重要提示意义。曲菌球在CT上可见肺空洞内有一可随体位移动的球形影，与空洞壁之间形成“空气新月征”。侵袭性曲霉病可见结节、实变及“晕轮征”。

2. 血清学检测

• 曲霉特异性IgG抗体：是诊断慢性肺曲霉病（CPA）的核心血清学指标，敏感度可高达90%以上。阳性可有效区分感染与单纯定植。

• 半乳甘露聚糖（GM）试验：是侵袭性曲霉病早期诊断的重要依据。检测血清或肺泡灌洗液中的抗原。尤其适用于血液系统恶性肿瘤和器官移植患者，建议每周监测2次。

3. 微生物学与病理学检查

• 组织或无菌体液培养：培养出曲霉是确诊的金标准。

• 组织病理学检查：在病变组织中见到呈45°分支的有分隔菌丝，是诊断的确切证据。

• 分子检测：PCR或宏基因组二代测序（mNGS）可用于疑难病例的快速诊断。

• 免疫力严重低下者：接受化疗的血液肿瘤患者、器官移植（尤其造血干细胞移植）受者。

• 有慢性肺部结构改变者：既往肺结核史、COPD、支气管扩张、肺癌术后患者。

• 哮喘或囊性纤维化患者：易患ABPA。

1. 疾病本身的并发症

2. 治疗相关风险

• 抗真菌药物副作用：一线药物（如伏立康唑）可能引起肝功能损害、视觉障碍、光敏反应等；两性霉素B有显著的肾毒性，需密切监测。

治疗管理

• 侵袭性曲霉病：需立即住院并静脉使用抗真菌药物。伏立康唑是目前的一线首选药物，两性霉素B是替代选择。

• 曲菌球/慢性肺曲霉病：无症状者可暂不治疗，密切观察；有咯血或症状加重者，首选口服伊曲康唑或伏立康唑，通常疗程至少6个月，但复发率较高，约20%。若出现大咯血，可行手术切除或支气管动脉栓塞术止血。

• ABPA：以口服糖皮质激素控制过敏反应为主。抗真菌药物可作为辅助，减少激素用量。

生活管理

• 环境防护（高危人群）：免疫功能低下者应避免接触建筑工地、翻修现场、堆肥、鸟粪等可能含大量曲霉孢子的环境。必要时可佩戴N95口罩。

• 规范用药：抗真菌药需严格遵医嘱服用，不可自行停药或减量。出现视力异常、严重皮疹或尿量减少等副作用时，应立即联系医生。

• 警惕咯血：一旦出现咯血，无论量多少，都应立即就医。咯血量增多或整口鲜血是危险信号，需紧急处理。

需立即就医的“红色警报”

• 出现任何咯血（痰中带血乃至大咯血）。

• 免疫力低下者出现持续高热、咳嗽、胸痛或呼吸困难。

• 服用抗真菌药物后出现严重皮疹、视力模糊、尿量显著减少或精神异常。