肠梗阻

肠梗阻可按其发生机制分为机械性、动力性和血运性三类。

机械性肠梗阻

机械性肠梗阻是指肠道本身或肠道外部存在物理性的堵塞物，肠腔被实质性地堵住。这是最常见的一类，约占肠梗阻的90%。

肠粘连。 腹腔手术、腹膜炎或腹部外伤后，腹腔内形成纤维性粘连带，肠管可在这些粘连带下形成锐角扭转或被粘连带压迫，造成梗阻。粘连性肠梗阻约占机械性梗阻的40%-50%，多见于既往有腹部手术史的患者。

肠道肿瘤。 肿瘤向肠腔内生长，随体积增大逐步缩小肠腔口径，最终造成完全性梗阻。左半结肠癌是成人肠梗阻最常见的肿瘤性病因。恶性肿瘤的梗阻进展较慢，早期为不完全梗阻，后期转为完全性梗阻。

嵌顿性腹外疝。 腹股沟疝、股疝、脐疝等腹外疝的疝内容物被疝环卡住无法回纳时，肠管受压，肠内容物无法通过，同时肠壁血供也受影响。嵌顿疝约占机械性梗阻的10%-15%。

肠扭转。 肠管沿自身系膜轴发生扭转，肠腔关闭，同时系膜血管受压。乙状结肠扭转最常见，其次为小肠扭转和盲肠扭转。肠扭转的风险在于血供障碍发生快，肠坏死率高于其他原因。

肠套叠。 一段肠管套入与其相邻的远端肠管内，形成双层肠管套叠，造成肠腔堵塞。多见于2岁以下婴幼儿，与肠道病毒感染和淋巴组织增生相关；成人肠套叠多由肠道肿瘤引起。

粪便或异物堵塞。 严重便秘导致粪便在结肠内积存形成粪石，或吞食的异物在肠道狭窄处停留，形成机械性堵塞。多见于老年人或精神异常患者。

动力性肠梗阻

肠壁本身没有器质性堵塞，但肠管的蠕动功能丧失或严重减弱，内容物因缺乏推动力而无法前进。

麻痹性肠梗阻。 腹腔手术后、腹膜炎、胰腺炎、腹膜后血肿或电解质紊乱（低钾血症）时，肠管处于扩张麻痹状态，蠕动消失，气体和液体在肠腔内积聚。麻痹性肠梗阻常为全身性或腹腔病变的局部表现。

痉挛性肠梗阻。 肠壁肌肉因缺血或中毒而出现持续性痉挛收缩，使肠腔闭合，少见类型。

血运性肠梗阻

肠系膜血管发生栓塞或血栓形成时，肠管血供中断，肠壁失去活力，蠕动也随之消失。血运性肠梗阻塞占肠梗阻的比例较小（约5%），但进展最快、坏死率最高，病死率可达50%-70%。多见于心房颤动（栓子脱落）、动脉粥样硬化或高凝状态患者。

肠梗阻的典型症状可归纳为“痛、吐、胀、闭”四个字。不同病因和梗阻部位的患者，其症状出现的顺序和突出程度有所不同。

腹痛。 机械性肠梗阻的腹痛为阵发性绞痛，肠管在梗阻近端强烈蠕动试图克服阻力，引起一阵阵的剧烈疼痛。发作期间腹痛剧烈难忍，间歇期则疼痛基本消失或仅余隐痛。疼痛的节律性与肠蠕动的周期一致。绞窄性肠梗阻（血供受损）的腹痛则为持续性剧痛，阵发性加重，间歇期疼痛不消失。

呕吐。 高位小肠梗阻（十二指肠和空肠上段）的梗阻位置接近胃，呕吐出现早且频繁，呕吐物为胃内容物和胆汁。低位小肠梗阻的呕吐出现较晚，呕吐物呈粪水样、带臭味。结肠梗阻因回盲瓣功能正常时，早期无呕吐或仅有恶心。呕吐是梗阻近端肠管压力升高后诱发胃逆蠕动所致。

腹胀。 肠梗阻时梗阻近端的肠管内积聚大量气体和液体，肠管显著扩张。高位梗阻腹胀较轻（积气积液量少），低位梗阻及结肠梗阻腹胀显著。肠扭转时可出现不对称性腹胀，局部肠袢高度扩张形成可辨认的轮廓。

停止排便排气。 机械性完全梗阻时，梗阻远端的肠内容物已被排空，无新内容物通过，故肛门停止排便排气。不完全梗阻时可能仍有少量排气排便。需注意，绞窄性肠梗阻时，梗阻远端肠内残留的内容物仍可排出少量血性黏液便。

全身表现。 肠梗阻持续未解除时，水电解质丢失和感染毒素吸收逐渐加重。表现为口干、皮肤弹性差、尿少（脱水）；高热或低热（感染或肠坏死）；心率增快、血压下降（脓毒症或休克）。

肠梗阻的本质是肠道内容物在某一节段被物理性阻挡或蠕动功能丧失后无法向前推进，属于解剖或功能层面的障碍，与病毒、细菌或其他病原体的感染和传播无关，因此完全不具有传染性。

需要说明的是，少数肠梗阻的病因与感染因素有关，比如肠道寄生虫感染（蛔虫性肠梗阻）或肠套叠继发于病毒性肠炎。但这些感染是病因层面的问题，即感染导致了梗阻的形成，而梗阻本身仍然是机械堵塞，不直接构成人与人之间的传播源。蛔虫病的传播是通过粪-口途径感染虫卵，而非通过肠梗阻这个病理状态传播。

绞窄性肠梗阻发生肠坏死后，肠腔内大量细菌可经受损肠壁进入腹腔和血液，导致腹腔感染和脓毒症。但此时传播的是继发性细菌感染，是肠梗阻这一病理状态带来的全身性后果，而非肠梗阻作为一种疾病本身的传染性。

肠缺血与绞窄。 肠腔内压力持续升高，超过肠壁毛细血管灌注压时，肠壁血供减少。嵌顿疝或肠扭转时，系膜血管被直接压迫，血供中断更快。肠壁从充血水肿发展为缺血发紫、最终坏死变黑。绞窄性肠梗阻的病死率约20%-40%，远高于单纯性梗阻（约5%）。

肠坏死与穿孔。 肠壁全层缺血坏死后，肠壁变薄、失去韧性，在肠内容物和压力的作用下发生穿孔。肠内容物（含大量细菌）漏入腹腔，引起弥漫性化脓性腹膜炎。腹膜炎可导致脓毒症和感染性休克，需紧急手术。

水电解质紊乱。 频繁呕吐使胃液和肠液大量丢失，加上肠腔内大量体液潴留（“第三间隙”丢失），患者可在数小时内出现脱水、低钾血症、低氯血症和代谢性碱中毒（高位梗阻）或代谢性酸中毒（低位梗阻伴组织缺氧）。

短肠综合征（大量肠切除术后）。 肠坏死范围大时需切除大段肠管，导致肠管吸收面积不足，发生严重腹泻、营养吸收障碍，需终身营养支持或肠移植。

立即就医的征象。 腹痛、腹胀、呕吐、肛门停止排便排气同时出现时，肠梗阻可能性极高，需立即就医，不应在家使用止痛药或缓泻剂。自行服用止痛药可能掩盖腹痛的真实性质，延误诊断；自行使用泻药可使近端肠管压力进一步升高，加速肠穿孔。

保守治疗期间的配合。 禁食禁水：肠梗阻期间肠道无法正常推进内容物，进食进水会增加肠腔压力、加重腹胀和呕吐，需按医嘱完全禁食，水分和电解质通过静脉输液补充。胃肠减压：胃管通过鼻腔置入胃内，持续吸出胃液和吞入的空气，可减轻腹胀、缓解恶心呕吐。患者需配合保持胃管通畅，不随意拔管。

术后与出院后管理。 粘连性肠梗阻术后，排气后从流质开始逐步恢复饮食，不急于进食固体食物。有嵌顿疝病史者，考虑行疝修补术以防止复发。有便秘倾向者，避免用力排便，调整饮食结构并增加膳食纤维和水分的摄入，必要时在医生指导下使用缓泻剂。