阑尾炎（肠痈）

阑尾炎的直接原因是阑尾管腔堵塞后继发细菌感染。管腔堵塞是启动因素，细菌增殖是使病变发展的主要机制。

管腔堵塞。 阑尾管腔狭窄，开口处被堵塞时内容物无法排出。最常见的堵塞物是淋巴滤泡增生（约占60%-70%），多见于青少年和年轻人，与肠道病毒感染或全身感染引起的淋巴组织反应性增生有关。其次是粪石堵塞（约占15%-20%），由粪便中的矿物质和食物残渣在阑尾腔内凝结形成硬块。寄生虫（蛔虫、鞭虫）堵塞、肿瘤（阑尾类癌、腺癌）堵塞和异物堵塞所占比例较小。

细菌感染。 管腔堵塞后阑尾黏膜持续分泌少量黏液，腔内压力升高，细菌在淤滞的分泌物中大量繁殖。阑尾内的正常菌群（大肠杆菌、肠球菌、厌氧菌等）在封闭环境中增殖并穿透黏膜屏障，侵入阑尾壁全层，引发急性化脓性炎症。梗阻持续存在时，阑尾壁因缺血而坏死、穿孔。

其他因素。 饮食中纤维素摄入不足、排便习惯不良可能与粪石形成有关。遗传因素也在部分家族中显示聚集倾向。

阑尾炎的症状随炎症进展而演变，不同时间段的症状各有侧重。以下按就诊时最常遇到的三个场景来描述。

场景一：发病初期——疼痛位置还没固定下来

患者刚发病几小时的时候，最典型的感受是“胃疼”或“肚子中间疼”。这个疼痛是模糊的钝痛，位置在肚脐周围或上腹部，患者很难用手指准确点出最痛的点。疼痛是持续的，但强度不高。多数患者还能忍受，有的以为是吃坏了肚子。恶心、呕吐可能在这个阶段就出现了，但吐完疼痛并不缓解。体温还正常，或只有轻微升高。这个阶段的误诊率最高，因为症状像胃炎、像胃肠炎、像消化不良，唯独右下腹还没有明确的压痛点。

场景二：发病中期——疼痛固定下来，压痛也出来了

发病后6-12小时，疼痛从肚脐附近逐步向“右下方”移动，最终固定在右下腹的一个点。这个“从中间跑到右下”的过程是渐进式的——不是突然换了一个地方痛，而是肚脐周围的疼痛慢慢消退，右下腹的疼痛逐渐清晰起来。这个阶段患者能够准确指出右下腹的一个地方，一按就痛。这个压痛点持续存在，位置固定，不会按一下重、按一下轻地波动。如果轻轻压右下腹、然后快速抬手，患者感到放手比按压时更痛，说明炎症已经波及腹膜。多数患者这个阶段体温开始升高，恶心感仍然存在，进食后不适加重。

场景三：炎症加重——疼痛扩散出去，全身反应明显

如果阑尾炎症持续加重，疼痛从右下腹向外扩展，肚子大部分区域都开始发硬、压痛。有些患者在阑尾将穿未穿的时候，会感到疼痛突然轻了一下，那是阑尾壁压力释放的结果。但随后疼痛迅速加重，整个下腹部都痛。这时候患者不敢走路、不敢伸直腰、右腿屈起来时会舒服一些。高热（>38.5℃）、心率加快、精神萎靡甚至烦躁不安出现。右下腹的压痛仍然存在，但全腹的压痛范围已经远远超出了阑尾的位置——这就是阑尾已经穿孔或濒临穿孔的征象。做血常规检查时，中性粒细胞比例显著升高。

三个容易混淆的场景

阑尾在盆腔时——疼痛位置不在右下腹外侧，而在耻骨上方低处。患者可能只有尿频或排尿痛，容易被误诊为泌尿系统感染。直肠指检时右前方能摸到压痛，而腹壁表面压痛点不那么典型。

阑尾在腹膜后时——腹痛在右侧腰部，而非右下腹前壁。患者伸右腿时或向后仰身时腰痛加重（腰大肌受压），腹部前方的压痛很轻甚至没有。这类患者发热和白细胞升高的比例较高，但腹部体征不明显。

阑尾在妊娠期——子宫逐渐增大把阑尾往上推。怀孕早期阑尾还在右下腹，怀孕中后期阑尾向上向外移动，压痛位置也跟着上移。加上妊娠期腹壁肌肉松弛，腹肌紧张不明显，体征不如非孕期典型。妊娠期阑尾炎穿孔率较高，右上腹或右侧腹痛伴有发热的孕妇要警惕阑尾炎的可能。

阑尾炎的病因是阑尾自身管腔堵塞继发的内源性细菌感染——致病菌来自患者本人的肠道菌群，而非从外界获得的病原体。它不通过饮食、接触或空气在人与人之间传播，完全不具有传染性。

需要说明的是，虽然阑尾炎的致病菌（大肠杆菌、肠球菌、厌氧菌等）在自然界广泛存在，但它们只有在阑尾管腔堵塞的特定条件下才能引起炎症。在正常肠道环境下，这些细菌与人体是共生关系。一个人得阑尾炎，不是因为被另一个阑尾炎患者“传染”了细菌，而是因为自身的阑尾发生了堵塞。

阑尾穿孔。 管腔堵塞持续存在时，阑尾腔内压力持续升高，壁内血管受压致缺血，最终管壁坏死破裂。穿孔多在起病后24-72小时发生。穿孔前通常有疼痛突然加重或短暂减轻（穿孔瞬间减压）的过程，随后腹痛迅速扩散至全腹。

腹腔脓肿。 穿孔后大网膜和邻近肠管移动包裹感染灶，形成局限性脓肿，以右下腹或盆腔最常见。脓肿形成后患者持续发热不退，右下腹可触及压痛的包块，白细胞居高不下。

脓毒症。 穿孔后腹腔感染严重时，细菌及其毒素经腹膜吸收进入血液循环，可引起脓毒症和感染性休克。表现为高热或低体温、心率>120次/分、呼吸急促、血压下降、尿量减少、意识模糊，是阑尾炎最严重的全身性并发症。

粘连性肠梗阻。 阑尾炎或阑尾切除术后腹腔内形成纤维粘连带，可在术后数月至数年后引起肠梗阻。这是阑尾炎最常见的远期并发症，发生风险与炎症严重程度和术中操作精细程度相关。

切口感染。 化脓性或穿孔性阑尾炎术后切口感染率约5%-10%，表现为术后3-7天切口红肿、渗液或脓性分泌物。肥胖、糖尿病及穿孔患者感染风险更高。

就医时机。 持续性右下腹痛、发热、恶心，尤其是疼痛从脐周转移至右下腹时，应尽快就医。避免在未明确诊断前自行服用止痛药或缓泻剂。止痛药可掩盖疼痛性质和位置，延误诊断，增加穿孔风险；缓泻剂增加肠蠕动，可使尚未穿孔的阑尾压力骤增，诱发穿孔。

术前准备。 确诊阑尾炎后，患者需禁食禁水，等待手术。术前不能进食进水，以免麻醉过程中发生误吸，也避免增加肠道内容物加重腹腔污染。配合医护人员完成术前检查和准备。

术后管理。 术后排气后从流质开始逐步恢复饮食，避免过早进食固体食物引起腹胀。术后早期（第1天起）在医护指导下下床活动，可促进肠道蠕动恢复、预防肠粘连和下肢深静脉血栓形成。保持切口敷料干燥，如有渗液及时告知医护人员更换。术后按医嘱换药，注意观察有无切口红肿、渗液和发热。

出院后管理。 术后1个月内避免重体力劳动和剧烈运动，以免增加腹压和牵拉切口。术后3个月内避免提举重物、跑步和对抗性运动，给腹壁足够的修复时间。保持规律饮食，增加纤维素摄入，避免便秘。如出现腹痛、腹胀、发热等不适，及时复诊。