肝破裂

肝破裂几乎全部由外伤引起，少数情况下可发生于已有病变的肝脏。

钝性外伤（最常见）。 右上腹或右胸下部受到直接暴力撞击是肝破裂最常见的原因。交通事故中右上腹撞击方向盘或仪表台、高处坠落时右侧身体着地、右上腹被重物砸伤或拳脚击打等均可造成肝破裂。肝脏因体积大、位置固定，在外力冲击下易在肝韧带附着处发生撕裂。右胸下段肋骨骨折可直接刺入肝脏。挤压伤时肝脏在脊柱与腹壁之间被挤压碎裂。

穿透性损伤。 刀刺伤、枪弹伤等直接穿透腹壁进入肝脏，造成局部实质破坏。穿透性肝损伤常合并其他腹腔脏器的损伤。

自发性破裂（少见）。 肝脏因肿瘤（肝癌、肝血管瘤）、脓肿或严重脂肪肝等病变而体积增大、质地变脆时，轻微外力甚至无明显外力即可发生破裂。肝肿瘤破裂是肝癌患者常见的急症表现之一。

肝破裂的临床表现由出血和胆汁漏入腹腔两方面因素共同决定。

右上腹痛。 伤后立即出现右上腹持续性胀痛或锐痛，向右肩部放射。右肩放射痛是肝破裂的特征性表现之一，由血液刺激右侧膈肌引起。疼痛随出血量增加而加重，全腹受累时可表现为弥漫性腹痛。

失血性休克。 肝脏血供极为丰富，严重肝破裂的出血量可极为迅速且巨大，短时间内失血可超过2000ml。表现为面色苍白、四肢湿冷、心率加快（>100次/分）、呼吸急促、烦躁不安或精神萎靡；血压下降（收缩压<90mmHg）、尿量减少。休克程度与出血速度正相关。肝脏损伤的危重程度取决于出血速度和是否合并胆道损伤，而非单纯损伤面积。

腹膜刺激征。 血液和胆汁漏入腹腔刺激腹膜，引起右上腹压痛、反跳痛和腹肌紧张。早期局限于右上腹，出血量大时扩展至全腹。胆汁刺激的化学性腹膜炎较血液刺激更强，患者腹痛更为剧烈、腹膜刺激征更明显。

黄疸。 较大胆管破裂时胆汁漏入腹腔或被吸收，可出现轻度至中度黄疸。黄疸出现时间较晚，多在伤后数小时至1-2天出现。持续性高胆红素血症提示胆道损伤严重。

肝被膜下血肿。 肝脏被膜完整但实质内出血积聚于被膜下，患者表现为右上腹持续性胀痛，触诊可触及肝区饱满感，血红蛋白缓慢下降。如血肿继续扩大可能突然破裂，转为腹腔内大出血。

肝破裂是外力所致的肝脏实质损伤，属于创伤性病变，与任何病原体无关，完全不具有传染性。需要注意的是，肝破裂患者若本身患有病毒性肝炎（乙型肝炎、丙型肝炎），其血液具有传染性，但这是基础疾病的传染性，而非肝破裂本身。

失血性休克。 肝脏接受肝动脉和门静脉双重供血，血流量极大（约占心输出量的25%）。肝破裂后出血速度极快，短期内可失血超过2000ml。出血量与损伤严重程度不完全平行——被膜下血肿破裂后出血速度可能快于实质撕裂。

胆漏与化学性腹膜炎。 肝内胆管破裂时胆汁漏入腹腔，胆汁中的胆盐和消化酶刺激腹膜引起化学性腹膜炎。化学性腹膜炎较单纯的血液刺激反应更强烈，腹肌紧张和反跳痛更明显，同时胆汁持续刺激肠管可致肠麻痹和腹胀。

肝脓肿。 肝实质坏死区域或肝周积血继发感染形成肝脓肿，表现为术后或伤后持续高热、右上腹痛、白细胞升高。超声或CT可见肝内低密度灶，需穿刺引流联合抗生素治疗。

胆道出血。 肝破裂后肝动脉分支与胆管相通，血液经胆道系统进入肠道，表现为周期性右上腹痛、黄疸和消化道出血三联征（Sandblom三联征）。胆道出血可自行停止，也可反复发作，严重时需血管介入栓塞。

肝功能不全。 严重肝破裂需切除大量肝组织时，肝储备功能不足可导致术后肝功能不全。表现为凝血酶原时间延长、白蛋白下降、顽固性腹水和肝性脑病。

现场判断与转运。 右上腹外伤后出现右上腹痛、右肩放射痛或面色苍白、心率加快，应尽快就医。转运途中保持平卧位，有休克表现者采取休克体位。怀疑肝破裂者转运中平稳、避免颠簸，减少腹腔内出血的加速度。

绝对卧床休息。 确诊肝破裂或高度怀疑者，在明确出血已停止前需绝对卧床休息，减少一切增加腹压的动作（咳嗽时用手按压伤处、用力排便、起身活动）。被膜下血肿患者尤其需要注意，过早活动可致血肿破裂转为腹腔内大出血。

手术决策。 血流动力学不稳定者需紧急手术。稳定的轻度肝破裂可先行保守治疗（输血补液、绝对卧床、密切监护）。保守治疗期间每4-6小时复查血红蛋白，每天床旁超声评估腹腔积液量变化。止血后仍需密切监护至少7-14天，因延迟性再出血可能发生。

术后管理。 术后早期保持引流管通畅并记录引流量、性状和变化趋势，引流血量突然增多提示再出血，引流液呈胆汁样提示胆漏。术后密切监测凝血功能和肝功能，防止肝功能不全。术后3个月内避免重体力劳动、剧烈运动和增加腹压的活动。定期复查超声或CT。