毒虫螫咬伤

毒虫螫咬伤的病理效应由毒液的成分决定，不同类型的毒虫其毒液组分和作用靶点各有侧重。

膜翅目昆虫（蜂类）。 蜜蜂毒液的主要活性成分为蜂毒肽，它具有直接细胞毒性和溶血活性，可破坏红细胞、白细胞和肥大细胞膜，释放组胺等炎症介质。蜂毒中还含有磷脂酶A2和透明质酸酶，前者分解细胞膜磷脂，后者分解组织中的透明质酸，两者共同促进毒液在组织中的扩散和炎症反应的放大。马蜂毒液与蜜蜂毒液的成分相近，但蜂毒肽含量较低，而激肽和5-羟色胺含量较高，其疼痛效应更强，但溶血效应较弱。黄蜂（胡蜂）毒液中含有大量的组胺释放剂，可诱发明显的过敏反应。

蝎子毒液。 蝎毒的主要毒性成分为神经毒素，是一类可与钠离子通道结合的小分子多肽。蝎神经毒素可延缓钠通道的失活，使神经元持续去极化，导致自主神经系统的过度兴奋。临床表现为大量儿茶酚胺释放——血压升高、心率加快或减慢、出汗、流涎等。部分蝎种的毒液中还含有可阻断钾通道的毒素，同样参与神经毒性效应。

蜘蛛毒液。 我国常见的毒蜘蛛以间斑寇蛛（黑寡妇蜘蛛）为代表。其毒液中的主要毒性成分为α-蛛毒素，可与神经肌肉接头处的突触前膜结合，促使乙酰胆碱大量释放，导致突触后膜上的乙酰胆碱储备迅速耗竭。临床表现为肌肉痉挛和强直性收缩，随后转入弛缓性麻痹。其他蜘蛛（如捕鸟蛛）的毒液中含有透明质酸酶和蛋白水解酶，主要导致局部组织破坏和炎症反应。

蜈蚣毒液。 蜈蚣毒液中含有组胺、5-羟色胺和多种蛋白水解酶，主要引起局部剧烈的疼痛、红肿和少量组织坏死。蜈蚣螫咬伤后出现全身性严重过敏反应的概率低于蜂蜇，但蜈蚣咬伤本身所带来的剧痛非常突出。

毛虫刺伤。 某些毛虫的体表毒毛刺入皮肤后，其尖端的毒液囊释放组胺和激肽类物质，引起局部丘疹、风团和剧烈瘙痒。

毒虫螫咬伤的临床表现可从局部反应到全身性中毒分成多个层级。

局部反应。 螫咬部位立即出现剧烈的疼痛，疼痛强度与毒虫种类相关——蜜蜂的疼痛为锐痛和烧灼感，蜈蚣和蝎子的疼痛更倾向于深部的持续性疼痛，可持续数小时。局部皮肤呈鲜红色，肿胀范围在螫咬后30-60分钟达峰，形成典型的“风团样”皮损。蜂螫的中心针点可见，周围绕以白色或苍白的缺血晕，再外围为弥漫性红斑。蜈蚣咬伤处可见两个并列的针尖样点状出血，该区域通常在数小时内逐步发紫、形成淤斑。局部瘙痒、灼热感明显。

全身性过敏反应。 全身性过敏反应是毒虫螫咬伤最危险的表现，通常在螫咬后5-30分钟内发生。荨麻疹表现为身体其他部位出现弥漫性红色风团和瘙痒；血管性水肿表现为口唇、眼睑、舌、喉头进行性肿胀，喉头水肿可导致声音嘶哑和呼吸困难；呼吸系统可表现为喘息、胸闷、呼吸急促；心血管系统可表现为血压下降、头晕、面色苍白、意识模糊，严重者可发生过敏性休克。

全身性中毒表现。 大面积蜂蜇伤（通常成人超过50针，儿童超过20针）时，毒液总量超过机体清除能力，可发生全身性中毒。表现为溶血（血红蛋白尿、黄疸、贫血）、横纹肌溶解（肌痛、肌红蛋白尿、血钾升高）、肾功能损伤（尿量减少、血肌酐升高）、肝功能损伤（转氨酶升高）、弥散性血管内凝血（全身多部位出血）。

神经毒性表现。 蝎子蜇伤后的毒性反应以神经系统为主：交感神经兴奋表现为高血压、心动过速（部分蝎种呈心动过缓）、出汗、流涎、烦躁不安；肌肉系统表现为不自主的肌束颤动、眼球震颤、舌头麻木感；重症可见癫痫发作、意识障碍和呼吸衰竭。

毒虫螫咬伤是毒液注入人体引起的物理化学性损伤，不涉及病原体在人之间的传播，完全不具传染性。患者不因被毒虫咬伤本身而成为传染源，急救和护理过程中不需要特殊隔离防护。唯一需要留意的是被螫咬后的创面可能继发细菌感染，换药时注意手卫生即可。

过敏性休克。 蜂蜇后5-15分钟内发生的IgE介导的速发型过敏反应，是毒虫螫咬伤最主要的致死原因。以喉头水肿导致窒息或循环衰竭为主要表现，需要立即使用肾上腺素。

急性肾损伤。 大面积蜂蜇伤后大量溶血和横纹肌溶解产生的游离血红蛋白和肌红蛋白堵塞肾小管，同时毒液直接损伤肾小管上皮，可发生急性肾小管坏死。输入葡萄糖酸钙可能有助于减轻高钾血症对心肌的毒性作用。

神经系统后遗症。 重症蝎子蜇伤恢复后，少数患者（尤其是儿童）可遗留神经功能障碍，包括眼球运动障碍、视神经萎缩及运动协调障碍，但多见于延误治疗或严重中毒病例。

局部感染与坏死。 螫咬创面继发细菌感染可致蜂窝织炎或脓肿形成，部分可发展为坏死性筋膜炎，蜈蚣咬伤后局部组织缺血坏死可形成溃疡，愈合后留有瘢痕。

血清病。 使用抗蛇毒或抗蝎毒血清后约1-2周出现，表现为发热、关节痛、皮疹和淋巴结肿大，属于III型超敏反应，可使用抗组胺药和糖皮质激素控制。

现场急救（前30分钟内）。 检查皮肤表面有无残留的毒刺。蜜蜂的毒刺有毒囊，应先用硬卡片横向刮除，不可用镊子夹捏（挤压毒囊可注入更多毒液）。马蜂和黄蜂不留刺，无需此操作。用肥皂水和流动清水交替冲洗伤口不少于5分钟。用毛巾包裹冰袋或冷水袋冷敷伤处，每次15-20分钟，每1-2小时一次，可缓解疼痛和减慢毒液扩散速率。

禁用操作。 挤压伤口试图将毒液挤出无效，挤压动作反而促进毒液吸收。切割伤口放血增加感染风险并损伤神经肌腱。在伤口上涂抹尿液、牙膏、泥浆等民间土方不仅无效，还增加感染风险。饮酒会加速血液循环，增加毒液扩散。蝎子蜇伤后，应避免使用或慎用阿片类镇痛药（如吗啡），以免进一步抑制呼吸中枢。

抗过敏药物与就医时机。 口服抗组胺药（如氯雷他定或西替利嗪）有助于控制瘙痒和轻度荨麻疹。局部红肿广泛、疼痛剧烈或全身症状出现时应尽快就医，不应等待自愈。

特异性抗毒血清。 国内有抗蝎毒血清和抗蜂毒血清（部分区域）可供使用，需皮试阴性后使用。儿童、孕妇及有过敏史者优先使用。使用后需在医院观察至少24小时。

恢复期观察。 出院后1周内注意观察尿量、尿色（有无茶色或酱油色尿）及局部创面有无红肿扩大或脓性分泌物。大面积蜇伤者1周后复查肝肾功能和心肌酶谱。