外伤

外伤的病因可按致伤物体的性质分为以下几类，不同类型的致伤物决定了损伤的形态和深度：

锐器伤（刀、玻璃、金属片等）。 致伤物有锋利的边缘或尖端，以切割或穿刺方式进入组织。切割伤的特点是创缘整齐、出血较多但周围组织损伤轻；刺入伤的创口小而深，容易损伤深部的血管、神经或脏器，外出血可能不显著但内出血风险大。

钝器伤（棍棒、石块、拳脚、摔倒撞击等）。 致伤物无锋利边缘，以冲击和挤压方式造成组织损伤。挫伤表现为皮肤完整下的皮下出血和水肿；挫裂伤则为皮肤在钝力作用下被撕开，创缘不规则、周围伴有挫伤带；严重钝击可导致骨折、肝脾破裂等深部损伤。

擦伤与磨损伤。 皮肤与粗糙表面（路面、水泥地、砂纸）快速摩擦，导致表皮层被刮除。创面呈不规则片状，可有细小的砂粒或异物嵌入，出血量少但疼痛感强，且易发生感染。

挤压伤。 肢体或躯干被重物压住，组织在高压下发生缺血和坏死。轻者造成局部肌肉挫伤和水肿，重者可发展为筋膜室综合征——筋膜室内压力升高，压迫血管和神经，导致肌肉和神经不可逆损伤。

咬伤（动物或人）。 牙齿穿刺和撕扯造成的组织裂伤，创口深、边缘不齐，动物口腔内的多种细菌（包括厌氧菌）可随伤口进入组织深处，感染率远高于普通锐器伤。

爆炸伤与火器伤。 高速投射物或爆炸冲击波造成的大范围组织破坏，常伴有异物残留、污染严重和多器官同时受损。

外伤的症状包括局部直接表现和全身性反应两部分。以下按体表损伤、深部损伤和全身反应三个层次分别描述。

体表损伤的直观表现

切割伤。 创缘整齐，呈线形或弧形，断面可见皮下脂肪和出血点。出血量与血管直径成正比——仅累及表皮的切伤出血量极少；切到真皮深层时有持续渗血；切断皮下小静脉时为暗红色均匀流出；伤及小动脉时为鲜红色喷射状出血。切割伤周围组织无明显挫伤带。

撕裂伤。 创缘不整齐，呈不规则瓣状或星芒状，常有皮肤瓣形成。出血相对较少，创面周围有明显的挫伤带（皮肤青紫、肿胀）。撕裂伤的污染程度通常高于切割伤。

挫伤。 皮肤完整，皮下组织在钝力作用下发生出血和水肿。表现为青紫色瘀斑，触诊有肿胀和压痛。瘀斑的颜色随时间变化——伤后1-2天呈蓝紫色（血红蛋白未分解），3-5天转为蓝绿色（血红蛋白分解为胆绿素），7-10天转为黄褐色（胆绿素进一步分解为含铁血黄素），这是判断受伤时间的重要依据。大范围挫伤时皮下可形成血肿，触诊有波动感。

擦伤。 表皮被粗糙表面刮除，露出下方红色的真皮层。创面呈不规则片状，表面有渗出的组织液和细小血点，常有泥土、砂粒等异物嵌入。擦伤的疼痛感在各类外伤中最强，因大量神经末梢直接暴露于空气中。

穿刺伤。 创口极小，呈点状或短裂隙状，但深度可达深部器官。外出血少，容易被忽视，但深部血管或内脏损伤的风险在各类外伤中是最高的。铁钉、木刺、玻璃碎片等造成的穿刺伤可在创口内留下异物，破伤风梭菌在深而窄的穿刺伤缺氧环境中容易繁殖。

深部组织损伤的体征

肌肉损伤。 局部肿胀、压痛、主动收缩时疼痛加剧。完全断裂时可见局部凹陷、肌肉轮廓中断，相应动作完全丧失。

肌腱损伤。 手指伸屈或踝部活动障碍，抗阻力时无力或疼痛。肌腱断裂的典型体征是相应关节的主动活动丧失，但被动活动正常（与关节本身病变的区别）。

神经损伤。 感觉异常（麻木、针刺感）、运动障碍和自主神经功能障碍（皮肤干燥无汗）。神经完全断裂后其所支配区域的感觉和运动功能完全丧失。

血管损伤。 远端皮肤苍白、皮温下降、毛细血管充盈时间延长（>2秒）、动脉搏动减弱或消失。闭合性骨折时，即使皮肤完整，骨折断端也可刺破邻近血管。

骨折。 局部剧痛（轴向加压时加重）、肿胀、功能障碍、畸形（成角、缩短、旋转）、异常活动和骨擦音（骨折断端摩擦感）。颅骨骨折可伴眼周或乳突区瘀斑（Battle征）。

关节脱位。 关节变形、弹性固定（被动活动时关节像弹簧一样弹回脱位位置）、关节盂空虚、局部剧痛和活动完全受限。

全身性反应

轻中度外伤。 仅有轻度心率增快和紧张感。无血压波动，无呼吸改变。

大量出血或严重组织损伤时。 伤后早期表现为面色苍白、皮肤湿冷、心率加快（>100次/分）、呼吸急促、口渴、烦躁不安（休克代偿期）。伤后中期随着有效循环血量持续下降，意识模糊、血压下降（收缩压<90mmHg）、尿量减少（<30ml/h）、脉搏细弱（休克失代偿期）。

颅脑损伤时。 意识障碍（从嗜睡到昏迷不等）、瞳孔改变（一侧散大提示脑疝）、喷射性呕吐、血压升高心率减慢（库欣反应，提示颅内压升高）。

外伤本身是机械力造成的组织损伤，不涉及病原体传播，因此不具有传染性。但以下两种情况需要注意区分：

动物咬伤（尤其犬、猫、啮齿类）时，动物唾液中的病原体（如狂犬病毒、破伤风梭菌、巴氏杆菌等）可通过伤口进入人体，造成感染或传染病。但传染的不是“外伤”，而是伴随外伤进入的病原体。这种情况下，外伤是传播途径，外伤本身不具备人传人的能力。

人咬伤虽然极其少见，但其口腔菌群与动物不同，可经咬伤的伤口传播乙型肝炎、丙型肝炎等血液传播疾病，其风险通常小于动物咬伤，但在免疫功能低下或伤口污染较重的情况下需要警惕。但外伤本身的物理损伤仍然不具有传染性，危险主要来自伤口污染，而非外伤本身作为一种疾病。

失血性休克。 动脉出血或大面积静脉出血在短时间内丢失循环血量20%以上，可导致休克。早期表现为心率增快和皮肤苍白，晚期出现血压下降和意识障碍。胸腹腔内出血的外出血量可能极少但休克程度严重，是腹部钝挫伤最危险的并发症。

感染。 所有开放性损伤均有感染风险。污染伤口（泥土、粪便、动物唾液）、深部穿刺伤、伤后超过6小时才清创者感染率显著升高。感染的表现包括伤后24-72小时创周红肿范围扩大、疼痛加重、脓性分泌物和发热。

筋膜室综合征。 挤压伤、骨折或严重挫伤后，筋膜室内压力超过毛细血管灌注压（>30mmHg），导致神经和肌肉缺血坏死。早期表现为“5P征”：疼痛（Pain，进行性加剧）、苍白（Pallor）、无脉（Pulselessness）、感觉异常（Paresthesia）和麻痹（Paralysis）。此为外科急症，需紧急切开减压。

破伤风。 破伤风梭菌通过污染伤口进入人体，在缺氧环境中繁殖并释放毒素，导致全身肌肉强直性痉挛。潜伏期通常3-21天，致死率高。深而窄的穿刺伤、泥土粪便污染的伤口风险最高。全程免疫后5年内一般无需加强，超过5年或免疫史不详者需注射。

瘢痕增生与功能障碍。 深达真皮层的伤口愈合后常遗留增生性瘢痕。关节部位的瘢痕挛缩可导致永久性屈曲畸形和活动受限。

现场处理。 轻微擦伤和浅表切割伤可用清水或生理盐水冲净创面，去除可见污染物，碘伏消毒创周皮肤。创面保持清洁干燥。较深、出血不止、创口边缘不齐或污染严重的伤口，用清洁纱布直接压迫止血后尽快就医。止血时用纱布直接压在出血点上，持续按压至少10分钟，中途不要反复掀开查看。止血带仅用于四肢大出血且压迫止血无效时，准确记录上止血带的时间，最长不超过2小时。

破伤风预防。 清洁浅表伤口且5年内接种过破伤风疫苗者，一般不需加强；污染伤口或深部穿刺伤，无论上次接种时间，均应评估是否需要注射破伤风抗毒素或免疫球蛋白。

动物咬伤处理。 肥皂水和流动水交替冲洗伤口不少于15分钟，然后尽快就医评估狂犬病暴露风险。狂犬病一旦发病死亡率接近100%，不要因伤口小而忽视。

骨折或疑骨折时的搬运。 不要随意移动或复位变形的肢体，用夹板或硬物固定伤肢于受伤时的位置后送医。脊柱外伤者应在硬担架上平移搬运，避免颈部或腰部屈伸扭转。

术后换药与拆线。 按医嘱换药，观察创面有无红肿扩大、渗液增多或异味。头面部缝合后5-7天拆线，四肢10-14天拆线。过早拆线切口裂开，过晚拆线缝线切割形成瘢痕。

康复锻炼。 肌腱或韧带修复术后，需要在康复师指导下按时开始活动，避免因长期不动导致关节僵硬。但活动强度需逐步增加。