骨折（折骨）

骨骼受到超过其承受极限的应力时即可发生骨折。根据不同受力方式，可将骨折分为以下类型：

直接暴力。 外力直接作用于骨骼某一点，骨折发生在受力处，常伴有局部软组织严重损伤。如重物砸伤小腿、车轮碾压足部等。

间接暴力。 外力作用于骨骼的远端，经传导在近端发生骨折。如手掌撑地时腕部桡骨远端骨折、足跟猛力着地时脊柱压缩骨折。骨折部位与受力点不在同一位置，软组织损伤常较轻。

扭转暴力。 肢体在固定状态下受到急剧旋转，骨骼在扭转应力下发生螺旋形骨折。常见于运动中脚固定但身体扭转、滑雪时雪靴固定但小腿扭转。螺旋骨折的骨折线呈长斜行，稳定性差，多需手术治疗。

疲劳性骨折。 骨骼在反复、长期、低强度的应力作用下发生累积性损伤，最终在无明显外伤史的情况下发生骨折。行军骨折（足部跖骨）、跑步运动员的胫骨疲劳骨折是典型例子。疲劳性骨折的早期X线可能无异常，需数周后才显影。

病理性骨折。 骨骼因原有病变（骨质疏松、骨肿瘤、骨囊肿、骨髓炎、代谢性骨病）导致强度下降，在轻微外力甚至正常活动下即可发生骨折。老年人椎体压缩骨折多属此类，部分患者甚至无明显诱因。

骨骺分离。 儿童特有的骨折类型，外力作用于骺板（生长板）导致骨骺与骨干分离。骺板是骨骼最薄弱的部位，其强度低于周围韧带。骨骺分离可影响骨骼生长，需精确复位和随访。

骨折的临床表现可归纳为三类：局部一般表现、骨折特有体征和全身表现。

局部一般表现

疼痛。 骨折后立即出现剧烈疼痛，骨折端移动或轴向加压时疼痛加剧。骨折处的压痛范围较局限，压痛点明确指向骨折部位。深部骨折（如股骨颈）的疼痛位于腹股沟区，而小腿骨折的疼痛集中在骨折平面。

肿胀与瘀斑。 骨折后骨髓腔和周围软组织出血，加上组织反应性水肿，在伤后数小时内逐渐形成肿胀。骨折端出血可沿筋膜间隙向下渗透，在远离骨折的部位出现瘀斑（如小腿骨折后足踝部出现青紫）。

功能障碍。 骨折后肢体失去正常的支撑和活动能力。下肢骨折无法站立行走；上肢骨折无法持物或活动。不完全骨折或嵌插骨折时可能仍有部分活动能力，但活动受限且伴有疼痛。

骨折特有体征

畸形。 骨折断端发生移位后，肢体外形发生改变，出现成角、缩短、旋转或局部隆起等异常形态。如Colles骨折（桡骨远端伸直型）呈现“餐叉样”畸形，前倾表现为背侧隆起、掌侧凹陷。

异常活动。 在骨折处出现不应有的活动。正常骨骼在非关节部位是刚性整体，骨折后该处可随外力移动，活动范围远超正常解剖允许。

骨擦音或骨擦感。 骨折断端在移动时相互摩擦产生的声音或触感。通常在检查异常活动时同时出现。但需注意：不应为确认骨擦音而人为移动骨折端，这可能导致血管神经损伤加重。

全身表现

休克。 多见于股骨干骨折、骨盆骨折或多发骨折。骨折端的出血量相当可观——股骨干骨折可失血500-1000ml，骨盆骨折可超过2000ml。早期表现为心率加快、皮肤苍白、口渴，晚期出现血压下降和意识障碍。

发热。 骨折后24-48小时内可出现低热（38℃左右），为组织坏死分解产物的吸收热。高热提示可能合并感染或颅脑损伤。

骨折是机械力导致的骨骼结构损伤，与任何病原体无关，完全不具有传染性。开放性骨折的创面可能继发感染，创面分泌物中可检出细菌，但传染的是感染而不是骨折本身。换药时常规接触隔离（戴手套、洗手）即可。骨折患者不需要隔离。

休克与脂肪栓塞。 长骨骨折时骨髓腔内的脂肪滴可进入破裂的静脉，经血流到达肺部，引起呼吸困难、低氧血症、意识障碍和全身瘀点。多见于股骨干骨折后的24-72小时，是骨折后最危险的并发症之一。

重要血管神经损伤。 骨折断端可刺伤邻近的血管和神经。肱骨干中下段骨折易损伤桡神经（腕下垂）；膝关节脱位或胫骨平台骨折可损伤腘动脉（导致远端缺血）；脊柱骨折脱位可造成脊髓损伤（截瘫）。

筋膜室综合征。 多发生在前臂和小腿骨折后。骨折端的出血和水肿使筋膜室内压力超过毛细血管灌注压（>30mmHg），肌肉和神经持续缺血。早期表现为进行性加重的剧痛（被动牵拉时更甚）和皮肤苍白，晚期出现感觉消失和肌肉麻痹。超过6小时可导致不可逆的肌坏死，需紧急切开减压。

骨筋膜室综合征—肌肉坏死→肾衰竭。 坏死肌肉释放大量肌红蛋白，堵塞肾小管，可导致急性肾功能衰竭。

骨不连与延迟愈合。 骨折端在预计愈合时间内未能实现骨性连接，多见于血供较差的部位（股骨颈、胫骨下段、舟状骨）、感染性骨折或固定不稳定的情况。需植骨或更换内固定物。

畸形愈合。 骨折在错误的位置上愈合，造成肢体缩短、旋转或成角畸形，影响外观和功能，可能需要截骨矫形。

创伤性关节炎。 累及关节面的骨折愈合后，关节面不平整导致软骨磨损加速，数年后出现关节疼痛和活动受限。

深静脉血栓与肺栓塞。 下肢骨折后长期卧床，血流缓慢，深静脉血栓形成风险显著升高。血栓脱落可导致肺栓塞，危及生命。

现场固定。 怀疑骨折的肢体在送医前应予固定。用硬板、直棍或硬质杂志等临时夹板固定骨折上下的关节，减少活动以防骨折端再次损伤血管神经。不做复位，不强行拉直变形的肢体。脊柱损伤者使用硬担架平卧搬运。

抬高患肢与冰敷。 闭合性骨折在送医前用毛巾包裹冰袋冷敷肿胀处（每次15-20分钟），冷敷可减轻出血和水肿。患肢抬高也有助减轻肿胀。

开放性骨折的伤口处理。 不要冲洗伤口，不要将外露的骨折端推回皮下，用清洁纱布覆盖伤口后送医。冲洗和复位应在手术室完成。

术后康复。 按医嘱进行功能锻炼，既不可过早负重，也不可长期不动导致关节僵硬。早期在非负重状态下进行肌肉等长收缩训练，防止肌肉萎缩。后期逐步增加负重和关节活动度训练。

饮食与营养。 愈合期保证每日足量蛋白质和钙摄入。维生素D和钙剂在骨质疏松性骨折中有助于骨痂形成。注意评估是否需要使用抗骨质疏松药物。

戒烟。 吸烟收缩血管，减少骨折端血供，延迟骨痂形成和骨性连接。吸烟者骨不连的发生率约为不吸烟者的2-3倍。

定期复查X线。 术后1、3、6个月复查X线，评估骨痂生长和内固定位置。过早负重可致内固定松动或断裂，负重时间以X线显示有足够的骨痂生长为标志。