老年高血压

老年高血压的发生可从“大动脉弹性减退”和“外周阻力增加”两个方面来理解，两者共同作用使老年患者的收缩压升高、脉压增大。

大动脉弹性减退。 主动脉和大动脉的弹性纤维随年龄增长而减少，被胶原纤维替代，血管壁僵硬度增加。心脏收缩时，僵硬的动脉无法有效扩张容纳射出的血液，收缩压升高；心脏舒张时，动脉回缩能力减弱，舒张压相对降低或不变。两者共同使脉压（收缩压-舒张压）增大。大动脉弹性减退是老年单纯收缩期高血压的主要机制。

外周血管阻力增加。 高血压和年龄相关的血管重构使外周小动脉壁增厚、管腔缩小，外周阻力增加。外周阻力增加是老年高血压舒张压升高的重要机制，但在老年人中多与收缩压升高同时存在。

肾素-血管紧张素-醛固酮系统异常。 老年高血压患者血浆肾素活性降低，血管紧张素Ⅱ水平相对不高，提示老年高血压多为低肾素型高血压。年龄相关的肾功能减退致钠排泄能力下降，容量负荷增加也是老年高血压的重要机制。

血管内皮功能障碍。 一氧化氮生成减少，血管舒缩调节失衡，内皮依赖性血管舒张功能减退，加重血管收缩和血压升高。

老年高血压的临床表现以“无症状”为突出特征——绝大多数老年患者常年不出现任何不适，血压升高仅在测量时才被发现。这种无症状状态是高血压被称为“沉默杀手”的原因。约半数以上老年患者在首次发现高血压时已存在不同程度的靶器官损害。

少数患者可出现以下非特异性表现，但均不具诊断特异性。头痛位于后脑勺区域，呈胀痛或跳痛，晨起时较为明显，但多数高血压患者并无头痛，将头痛直接归因于血压升高需排除其他原因。头晕或头胀感在血压波动时出现，血压平稳后可消失，但头晕也是体位性低血压、脑供血不足、颈椎病和耳石症的常见表现。颈部发紧或僵硬感在血压升高时出现，与颈动脉搏动增强有关。心悸在血压升高和心率加快时出现，但心悸也是心律失常和焦虑的常见表现。夜尿增多（夜间排尿≥2次）见于肾小动脉硬化的高血压患者，但也见于前列腺增生和糖尿病。

老年高血压的靶器官损害通常出现在高血压病程数年至数十年之后，且可在临床症状出现前通过检查发现。左心室肥厚（心电图、心脏超声）在高血压持续存在时逐步发生，但多数患者无自觉症状。颈动脉内膜中层增厚或斑块形成在血压长期升高后出现，同样可不伴明显症状。微量白蛋白尿或肾功能轻度减退需通过尿检和血肌酐测定发现，患者可自觉无症状。脑白质疏松或腔隙性脑梗死常在影像检查中发现。

高血压急症的特殊表现

当血压急剧升高（收缩压>180mmHg和/或舒张压>120mmHg）并伴靶器官损害时，可出现以下表现。剧烈头痛和恶心呕吐提示高血压脑病或颅内压升高；突发性严重呼吸困难、端坐呼吸、咳粉红色泡沫痰提示急性左心衰竭和肺水肿；胸背部撕裂样剧痛向腹部放射提示主动脉夹层。高血压急症需立即急诊处理，不在家中观察或等待。老年患者的高血压急症表现与年轻患者相似，但老年患者的代偿能力更差，靶器官损害的发生速度更快，更需紧急处理。

老年高血压是血管壁弹性减退、外周阻力和容量负荷增加所致的慢性疾病，与病原体无关，完全不具有传染性。

脑卒中。 老年高血压是脑梗死和脑出血最重要的危险因素。收缩压每升高10mmHg，脑卒中风险约升高30%-40%。单纯收缩期高血压的卒中风险高于收缩压和舒张压均升高的高血压。严格的血压控制可显著降低老年高血压患者卒中的发生率，但对于高龄、衰弱或已存在严重血管狭窄的患者，过度降压可能因脑灌注压下降而增加缺血性卒中的风险。

心力衰竭。 长期高血压致左心室肥厚和舒张功能减退，最终可致射血分数保留的心力衰竭。心肌梗死和缺血性心肌病也可致射血分数降低的心力衰竭。老年高血压患者约50%的心力衰竭为射血分数保留的心力衰竭，其治疗与射血分数降低的心力衰竭有所不同。

冠状动脉疾病。 高血压加速冠状动脉粥样硬化，增加心肌梗死和心绞痛风险。收缩压升高是冠心病的主要危险因素之一，但舒张压过低（<60mmHg）也可致冠状动脉灌注减少，诱发心肌缺血。

肾功能损害。 高血压是终末期肾病的重要危险因素之一。肾小球入球小动脉在高压力下发生玻璃样变和硬化，滤过功能逐步下降，发展为慢性肾脏病。

体位性低血压。 老年高血压患者因压力感受器敏感性下降和血管收缩反应减弱，体位性低血压发生率较高。表现为从卧位或坐位站起时出现头晕、视物发黑、站立不稳甚至晕厥，可致跌倒和骨折。

就医时机。 新诊断的高血压需就诊评估。血压控制平稳的患者需定期复诊（每1-3个月）。血压波动明显（收缩压波动>20mmHg）或出现头晕、头痛、心悸、气短等症状需提前复诊，不应等到预定的复查时间。血压>180/110mmHg伴头痛、视物模糊、胸痛、呼吸困难或神经系统症状需立即急诊就医，不先在家中“观察一下”或自行加用口服降压药。

血压监测。 每日固定时间（晨起排尿后、睡前）测量并记录血压，就诊时携带血压记录。老年患者晨起血压高峰（6:00-10:00）与心脑血管事件高发时段一致，晨起血压测量尤为重要。测量血压前安静休息5分钟，取坐位，测量两次取平均值。测量立位血压（站立1-3分钟），筛查体位性低血压。

规律服药。 需每日规律服用降压药，不漏服、不自行停药。老年患者服用降压药后需注意有无头晕、乏力，警惕体位性低血压。调整药物需在医生指导下进行，不因血压“正常”而自行停药。

生活方式调整。 低盐饮食（每日<5g食盐），避免高盐加工食品（腌制品、咸菜、酱油、加工肉类）。低脂饮食，增加蔬菜、水果、全谷物和不饱和脂肪酸摄入。适度有氧运动（每周3-4次，每次30分钟），运动前需经医生评估。控制体重。戒烟限酒。保持情绪稳定，避免情绪激动。

体位性低血压的管理。 晨起或体位变动时动作缓慢（“三个半分钟”——醒来半分钟、坐起半分钟、站立半分钟）。避免长时间站立和过热环境。站立时出现头晕可下蹲或坐下，避免跌倒。调整降压药需在医生指导下进行，必要时调整服药时间（如睡前服用可减少晨起低血压）。