心脏病

心脏病的病因可归纳为血管性、结构性、电生理性、先天性、感染性和全身性几大类。

血管性病因（冠心病）。 冠状动脉粥样硬化是冠心病的基础病变。高血压、高脂血症、糖尿病、吸烟等因素损伤血管内皮，脂质在血管壁沉积形成粥样斑块，管腔逐步狭窄，心肌供血减少。心肌缺血表现为心绞痛；斑块破裂致血栓形成、血管完全闭塞，则发生心肌梗死。

结构性病因（瓣膜病、心肌病）。 心脏瓣膜病变可源于风湿热（风湿性心瓣膜病）、退行性变（老年性瓣膜病）、感染性心内膜炎或先天性畸形。瓣膜狭窄增加心脏射血阻力，瓣膜关闭不全导致血液反流，两者均使心脏负荷增加，最终可致心力衰竭。心肌病包括扩张型（心室扩大、收缩功能下降）、肥厚型（心肌非对称性肥厚、舒张功能受限）和限制型（心肌僵硬度增加、充盈受限），其病因可为遗传性、感染后、中毒性（酒精、化疗药物）或特发性。

电生理性病因（心律失常）。 心脏电传导系统的异常可致心率过快、过慢或不规则。早搏可发生于正常心脏，也可见于器质性心脏病。心房颤动多见于高血压、冠心病、瓣膜病和甲亢患者，可致血流动力学改变和血栓栓塞。室性心动过速和心室颤动多发生于器质性心脏病（冠心病、心肌病），是心源性猝死的主要原因。传导系统退行性变（病态窦房结综合征、房室传导阻滞）多见于老年人，可致严重心动过缓。

先天性病因。 胎儿期心脏发育异常（室间隔缺损、房间隔缺损、法洛四联症、动脉导管未闭等），出生后即存在心脏结构缺陷。部分轻型缺损可能长期无症状，重型缺损多在婴幼儿期即出现症状。

感染性病因。 感染性心内膜炎由细菌（链球菌、葡萄球菌等）感染心内膜，致瓣膜赘生物形成，可致瓣膜破坏和栓塞事件。病毒性心肌炎由柯萨奇病毒、流感病毒等直接损伤心肌细胞或通过免疫反应介导心肌损伤，可致心功能下降和心律失常。

全身性疾病继发。 高血压长期增加心脏后负荷，致左心室肥厚和舒张功能减退，最终可致心力衰竭。甲状腺功能亢进增加心率和心肌收缩力，可致高输出量性心力衰竭。甲状腺功能减退可致心包积液和心率减慢。慢性肾功能不全和贫血通过容量负荷增加、毒素蓄积和氧供减少等机制影响心脏功能。

心脏病的临床表现因疾病类型和严重程度不同而有差异，以下按症状类型描述。

胸痛或胸部不适。 冠心病最典型的症状。心绞痛表现为胸骨后压榨样或紧缩感，可向左肩、左臂放射，体力活动或情绪激动时诱发，休息或舌下含服硝酸甘油后缓解。心肌梗死表现为胸痛更剧烈、持续时间更长（>20分钟），可伴出汗、恶心、濒死感，休息不缓解。

心悸。 自觉心跳加速、漏跳或不规则感。可由心律失常、结构性心脏病或全身性疾病（甲亢、贫血）引起。心悸伴头晕、黑蒙或晕厥提示可能为严重心律失常（室速、病态窦房结综合征）。

呼吸困难。 左心功能不全时肺静脉压力升高，液体渗入肺间质和肺泡。活动时气短是最早的呼吸困难表现。劳力性呼吸困难（活动后出现气短）、端坐呼吸（平卧时气短，需坐起）和阵发性夜间呼吸困难（夜间平卧后突然气短、憋醒）是左心衰竭的典型表现。

水肿。 右心功能不全时体循环静脉压力升高，液体漏入组织间隙。双下肢对称性凹陷性水肿（按压后留有凹陷）是最常见的表现。颈静脉怒张、肝肿大、腹水也可出现。

乏力与活动耐力下降。 心脏泵血功能下降时，全身器官（肌肉、肾脏、脑）供血不足，患者自觉活动耐力下降、易疲劳、气短。日常活动（爬楼梯、快走）后明显。

头晕与晕厥。 心输出量骤减致脑供血不足。严重心动过缓（心率<35-40次/分）、室性心动过速、心脏停搏（窦性停搏>3秒）可致晕厥。

发绀。 先天性心脏病或严重心力衰竭时，循环氧合不足，口唇和指端发绀。

心脏病是心脏结构和功能障碍性疾病，与病原体无关（感染性心内膜炎、心肌炎除外），本身不具有传染性。感染性心内膜炎和心肌炎是病原体感染心脏所致，但心脏病本身不具传染性。病毒性心肌炎的心肌损伤由病毒感染后的免疫反应所致，不具有传染性。

心力衰竭。 心脏泵血功能进行性下降，可致呼吸困难和水肿，是多种心脏病的终末期表现。心力衰竭5年生存率约50%，与某些恶性肿瘤相当。

心源性猝死。 恶性心律失常（室性心动过速、心室颤动）或严重泵衰竭可致猝死。心脏骤停前可有胸痛、心悸、头晕等预警症状，也可完全无症状。

脑卒中。 心房颤动患者左心房内血栓脱落，随血流堵塞脑血管，可致脑梗死。房颤患者的卒中风险是非房颤患者的5倍，是大多数心源性脑栓塞的直接原因。

心绞痛加重。 心肌缺血进行性加重，不稳定型心绞痛可进展为急性心肌梗死。

治疗相关副作用。 抗血小板药和抗凝药（阿司匹林、氯吡格雷、华法林、DOACs）可致出血风险增加；他汀类可致肝功能异常和肌痛；β受体阻滞剂可致心动过缓和疲劳；ACEI/ARB可致低血压、高钾血症和咳嗽；抗心律失常药物可致新发心律失常（致心律失常作用）；利尿剂可致电解质紊乱和低血压。

就医时机。 首次发作的胸痛、胸闷、心悸应就诊评估。胸痛持续>20分钟不缓解，或伴出汗、恶心、呼吸困难、头晕、意识改变需立即急诊就医。心脏病患者症状加重（胸痛频率增加、静息时出现胸痛、呼吸困难加重、水肿加重）需及时复诊。

规律服药。 需长期服用抗血小板药、他汀类、降压药、降糖药等，不漏服、不自行停药。调整药物需在医生指导下进行。外出时备足药物。

生活方式调整。 低盐低脂饮食——减少钠盐（每日<5g食盐）和饱和脂肪、反式脂肪摄入。控制体重，BMI维持在18.5-24。戒烟限酒——烟草损伤血管内皮，酒精增加心脏负荷。适度规律运动——每周至少150分钟中等强度有氧运动（快走、游泳、骑自行车），运动前需经医生评估，不在心绞痛或心力衰竭未控制时运动。

监测与随访。 每日监测血压，糖尿病患者每日监测血糖。定期复查血脂、血糖和肝肾功能。按医嘱定期行心脏超声和心电图检查，评估心功能和药物疗效。

急救意识。 出现胸痛持续>20分钟不缓解，立即拨打急救电话，在等待救护车期间保持安静、取半卧位。如有硝酸甘油，可舌下含服一片（5分钟无效可再含服一片，共不超过3片），不自行驾车去医院。不试图“观察一下”胸痛是否会自行缓解。