急性心力衰竭

急性心力衰竭的发生，可以从三个层面来理解：心脏自身收缩能力下降、心脏需要对抗的负荷突然增大、以及心室的充盈受到限制。这三个机制既可以单独作用，也可以在同一患者中同时存在，相互加重。

心肌收缩功能急剧下降

心肌细胞是心脏泵血的原动力。当大面积心肌细胞失去收缩能力时，心输出量即刻下降，左心室内的血液无法被充分排出，压力升高，进而向肺静脉逆向传导，引起肺水肿。

急性心肌梗死是导致心肌收缩力突然下降最常见的原因。心肌梗死面积越大，心功能下降越明显。当左心室坏死面积超过40%时，心输出量已无法维持基本的组织灌注，可在数小时内发展为心源性休克。即使梗死面积较小，若梗死部位位于乳头肌或室间隔，也可因二尖瓣反流或室间隔穿孔而诱发急性心力衰竭。

急性重症心肌炎是年轻患者急性心力衰竭的重要病因。病毒直接损伤心肌细胞，加上免疫反应介导的继发性损伤，可在数天至数周内使心肌收缩功能降至需要机械循环支持的水平。进展速度较快，多数患者在发病前1-2周可有上呼吸道或消化道前驱感染史。

心脏负荷突然增加

心脏将血液泵入动脉系统时需要克服一定的外周阻力。当这种阻力在短时间内急剧升高时，左心室无法在短时间内适应，舒张末压迅速升高，引起肺静脉淤血。

高血压急症是后负荷急性增加的典型代表。收缩压急剧升高至200mmHg以上时，左心室射血阻力骤增，心输出量下降，左心室舒张末压升高，可在数小时内引起肺水肿。这类心力衰竭的特点是血压极高，而左心室收缩功能可能正常（射血分数保留的心力衰竭）。

急性瓣膜反流通过容量负荷途径增加心脏负担。腱索断裂或感染性心内膜炎破坏瓣叶时，血液在心室收缩期反流至心房，使心室需要泵出比正常多出数倍的血液才能维持有效前向血流。这种容量超负荷的突然发生，可比慢性瓣膜反流更快地引起心室扩张和心力衰竭。

心室充盈受限

心脏收缩后必须充分舒张才能接受足够的血液。当舒张功能受到机械性限制时，心输出量下降，静脉系统压力升高。

急性心脏压塞是心室充盈受限的急症。心包腔内液体快速积聚，压迫心脏，使心室无法充分舒张。由于左右心室均受累，表现为颈静脉怒张、低血压和心音遥远三联征。液体积聚速度越快，即使总量不大也可引起严重症状。

快速性心律失常通过缩短舒张期时间间接限制心室充盈。当心室率持续超过150次/分时，舒张期显著缩短，心室充盈不足，心输出量下降。这种血流动力学障碍在原有左心室功能不全的患者中更为突出。

慢性心力衰竭的急性失代偿

已有慢性心力衰竭的患者，心功能长期处于代偿边缘状态。感染时发热和炎症反应增加代谢需求，使心脏需要泵出比平时更多的血液，而受损的心肌无法满足这一需求。摄入过多盐和液体使循环血量增加，心脏负荷加重，但泵血能力并未相应提高，结果血液在肺循环和体循环中淤积，导致急性失代偿。不规律服用ACEI/ARB或β受体阻滞剂可使心室重塑加速，容量负荷和神经内分泌激活增加，诱发失代偿。诱因作用下，原本相对稳定的心功能可在数天内急剧下降。早期识别诱因并干预，可在很大程度上避免急性失代偿的发生，这需要患者在常规随访中对自身症状变化保持关注。

急性心力衰竭的临床表现以肺水肿和心输出量不足为两大核心，起病急骤，进展迅速。

突发性严重呼吸困难。 患者突感严重气短，呼吸频率增快（>30次/分），不能平卧，需取坐位或半卧位（端坐呼吸）。患者常伴有焦虑、恐惧和濒死感。端坐呼吸是因平卧时回心血量增加，心脏前负荷加重，肺淤血加重；坐位时血液分布至下肢，减少回心血量，减轻肺淤血。

咳粉红色泡沫痰。 肺水肿时液体渗入肺泡，与空气混合形成泡沫状痰液，呈粉红色或白色泡沫状，是急性左心衰竭和肺水肿的特征性表现。

发绀。 氧合不足致口唇、指端紫绀。严重低氧血症可致意识模糊。

肺部啰音。 肺部听诊可及湿啰音，从肺底开始，随肺水肿加重向肺尖扩展，呈“从下往上”的分布特点。

颈静脉怒张与体循环淤血。 右心衰竭致体循环静脉回流受阻，颈静脉充盈或怒张。肝大、压痛和下肢水肿也可出现。

低血压与休克。 心输出量急剧下降可致低血压（收缩压<90mmHg），四肢湿冷、面色苍白、尿量减少、意识模糊。心源性休克是急性心力衰竭最严重的并发症。

交替脉。 脉搏强弱交替出现，为左心室严重功能不全的体征。

急性心力衰竭是心脏泵血功能急剧下降所致，与病原体无关，完全不具有传染性。

心源性休克。 严重急性心力衰竭时心输出量急剧下降，血压下降（收缩压<90mmHg）、四肢湿冷、意识模糊、尿量减少（<20ml/h），病死率高。心源性休克一旦发生，需紧急血管活性药物和机械循环支持。

呼吸衰竭。 严重肺水肿致低氧血症（PaO₂<60mmHg），需机械通气（无创或有创）支持。低氧血症可致多器官功能障碍。

恶性心律失常。 心肌缺血和心功能不全可致室性心动过速和心室颤动，是急性心力衰竭患者猝死的重要原因。

急性肾损伤。 心输出量下降致肾脏灌注减少，可致肾前性氮质血症。心肾综合征是指心功能不全致肾功能进行性下降，两者互为加重。

多器官功能障碍。 持续低心输出量致组织灌注不足，可致肝功能障碍、凝血功能异常和代谢性酸中毒。

就医时机。 突发严重呼吸困难、端坐呼吸、咳粉红色泡沫痰需立即急诊就医。慢性心力衰竭患者出现呼吸困难加重、水肿加重或体重快速增加（2-3天内增加>2kg）需及时复诊或急诊就医。

绝对卧床休息。 急性心力衰竭发作时需取坐位或半卧位（双腿下垂），减少回心血量和减轻肺淤血。严禁平卧。保持情绪稳定，避免紧张和焦虑。

限制液体和盐摄入。 急性期需严格限制液体摄入（每日<1.5L），严格限制钠盐（每日<2g钠或<5g食盐）。避免高盐食物（腌制品、加工肉类、咸菜）。

规律服药。 慢性心力衰竭患者需每日规律服用ACEI/ARB、β受体阻滞剂、利尿剂等，不漏服、不自行停药。体重增加>2kg（2-3天内）提示体液潴留，需增加利尿剂（在医生指导下）或及时复诊。

预防诱因。 按时接种流感疫苗和肺炎球菌疫苗，减少感染诱发心力衰竭。避免摄入过多盐和液体。按医嘱规律服药，不自行停药或减量。控制血压和血糖。