眼外伤

眼外伤的病因可按致伤物的性质和损伤机制分为机械性、化学性和物理性三类。不同类型的损伤在处理原则和紧急程度上有较大差异。

机械性损伤。 机械性外力是眼外伤最常见的致伤原因。钝性外力（如拳头、球类、木块、方向盘撞击）作用于眼部时，眼球在眼眶内受到挤压和变形，眼内压力急剧升高，可引起眼内结构的广泛损伤——前房出血（虹膜和睫状体血管破裂）、晶状体脱位（悬韧带断裂）、玻璃体积血（视网膜血管破裂）、视网膜震荡或脱离以及视神经损伤（视神经管骨折或缺血）。钝挫伤的损伤范围往往超出肉眼可见的外伤范围，即使眼睑仅有轻微肿胀，眼内也可能已发生较重的损伤。

锐性外力（如刀、玻璃碎片、金属片、树枝等）刺穿眼球壁时，可引起角膜或巩膜裂伤，虹膜、晶状体和玻璃体可经创口脱出，眼内结构直接暴露于外界环境，眼内炎的发生率显著升高。眼内异物（金属碎屑、玻璃、石屑等）可存留于角膜、前房、晶状体或玻璃体内，部分异物具有毒性或可引发迟发性炎症反应。爆炸伤（烟花爆竹、工业爆炸）的冲击波和高速碎片可同时造成钝挫伤、穿通伤和眼内异物的复合损伤，处理最为复杂。

化学性损伤。 化学物质接触眼球后，其损害程度取决于化学物的性质、浓度和接触时间。碱液（石灰、氢氧化钠、氨水等）具有脂溶性，可迅速穿透角膜上皮，进入角膜基质和眼内，皂化细胞膜中的脂肪酸，溶解胶原纤维，其破坏作用在接触后的数秒至数分钟内即已发生且持续进展。酸液（硫酸、盐酸等）使角膜蛋白凝固，形成沉淀层，一定程度上可阻止酸液继续向深层渗透，但高浓度酸液和长时间接触同样可造成角膜全层损伤和瘢痕形成。化学伤处理的紧迫性在于中断损伤进程——去除化学物质的时间越早，对视力的保护作用越直接，任何延迟冲洗都可能使损伤范围在不可逆的方向上继续扩大。

物理性损伤。 紫外线照射（电焊弧光、紫外线灯、雪地强反射）可致角膜上皮弥漫性点状剥脱，即电光性眼炎，疼痛和畏光在照射后数小时出现。热烧伤（火焰、热液、炽热固体接触）可致眼睑皮肤烧伤、结膜烧灼和角膜热损伤，严重者可致眼睑挛缩和角膜瘢痕。激光束和电离辐射可致视网膜感光细胞损伤，其中黄斑区损伤可直接影响中心视力，而周边视网膜损伤早期可无自觉症状。

眼外伤的症状因损伤类型和部位不同而有差异，以下按常见类型分别描述。

疼痛。 角膜擦伤、角膜异物和化学烧伤疼痛剧烈，伴畏光、流泪。眼内异物感是角膜异物和结膜异物的典型表现。眼球穿通伤疼痛程度可不明显，但视力损害严重。眼眶骨折可致眼眶周围疼痛和触痛。

视力下降。 角膜损伤致视力模糊；前房出血可致视力不同程度下降；晶状体损伤（脱位、混浊）致视力下降和屈光改变；视网膜损伤（震荡、脱离）致明显视力下降或视野缺损；视神经损伤可致急剧视力下降。外伤性瞳孔散大可致畏光和视物模糊。

眼部出血。 结膜下出血表现为白眼珠片状鲜红出血。前房出血表现为虹膜与角膜之间的积血（血液平面）。玻璃体出血表现为视力突然下降，可见红色反光。眼内出血量多时可致眼压升高和继发性青光眼。

眼部红肿与异物。 眼睑血肿和水肿，结膜充血和水肿。可见眼睑皮肤裂伤、角膜异物、结膜异物或眼内异物。

眼球运动障碍与复视。 眼眶骨折嵌顿眼外肌时，眼球向嵌顿方向运动受限，可出现复视。

化学伤的潜伏期。 碱烧伤后疼痛和视力下降可在数分钟内出现，角膜迅速变白、混浊，结膜缺血苍白。症状出现的速度和角膜缘缺血程度与损伤严重程度直接相关，即使疼痛不明显，也需立即冲洗。

眼外伤是外力、化学物质或物理因素所致的损伤，与病原体无关，完全不具有传染性。但眼外伤后的开放性创口可继发感染，属于继发性并发症，而非眼外伤本身在传播。

视力永久性损害。 角膜瘢痕、晶状体混浊、黄斑损伤、视网膜脱离和视神经损伤可致不可逆视力下降。角膜中央区的瘢痕对视力影响最明显，黄斑区的损伤可致中心视力丧失。眼内炎也是穿通伤后导致视力丧失的重要原因之一，需要及时进行药物和手术干预。

交感性眼炎。 一侧眼球穿通伤后，健侧眼球在数周至数月后可发生非感染性肉芽肿性葡萄膜炎，即交感性眼炎。交感性眼炎可致双侧视力丧失。若保守治疗无效，需在医生评估下考虑摘除受伤眼以保护健侧眼，此决策需由眼科专科医生在充分评估后与患者及家属共同讨论，不得作为常规处理手段先行告知患者。其发生率约0.2%-0.5%，但一旦发生后果严重。

继发性青光眼。 前房出血、晶状体损伤和眼内炎症可致眼压升高，长期可致视神经损害。创伤后眼压升高需及时控制，以防不可逆的视神经损伤。

角膜瘢痕与散光。 角膜穿通伤和化学烧伤愈合后形成瘢痕，可致不规则散光和视力下降。角膜移植可能需视情况考虑。

外伤性白内障。 晶状体损伤后可在数周至数年内发展为白内障，需行白内障手术。

化学伤的紧急处理。 化学性眼外伤需立即用大量清水或生理盐水冲洗眼部至少30分钟，冲洗时翻开上下眼睑，使水充分冲洗结膜囊。冲洗越早越好，不应等待就医后再冲洗，拖延冲洗可使碱液持续向眼内渗透、加重不可逆损伤。冲洗后立即就医。

机械性眼外伤的处理。 眼球穿通伤：严禁挤压眼球、严禁用水冲洗、严禁试图取出眼内异物，用干净眼罩或无菌纱布轻轻覆盖伤眼，立即就医。角膜异物：不要用手揉搓眼睛，不要用针或锐器自行挑取，由医生在裂隙灯下取出。眼睑裂伤：用无菌纱布覆盖伤口止血，避免按压眼球。

就医时机。 任何眼外伤（尤其化学伤、穿通伤、锐器伤）需立即就医，不应在家观察。眼部疼痛、视力下降、异物感、畏光、流泪持续不缓解需就医。化学伤需在冲洗后立即就医，即使冲洗后症状有所缓解，也应到医院进一步检查和处理。

伤后管理。 眼外伤后需按医嘱使用抗生素眼药水预防感染。穿通伤和眼内手术后需避免低头、弯腰、提重物和剧烈活动，防止眼内压波动。角膜损伤者需佩戴眼罩保护，避免揉眼。需定期复查视力和眼压。化学伤和严重穿通伤需长期随访。